Allemagne – Selon une nouvelle étude menée en Allemagne, la majorité des femmes atteintes de malformations cardiaques congénitales peuvent envisager une grossesse en toute sécurité et donner naissance à des bébés en bonne santé.

En analysant les données administratives de 7512 grossesses chez 4015 femmes atteintes de cardiopathie congénitale, les chercheurs ont constaté que les taux de complications maternelles et néonatales étaient plus élevés que dans un groupe témoin apparié : selon le rapport publié dans l’European Heart Journal , le risque de mortinatalité ou de décès néonatal était légèrement plus élevé chez les femmes atteintes de cardiopathie congénitale, et le taux de récurrence de la cardiopathie congénitale chez les nourrissons était six fois plus élevé. Cependant, les taux absolus restaient faibles, et il n’y avait pas de décès maternel à déplorer.

« Cette étude est un message d’espoir », affirme la première auteure, le Dr Astrid Lammers, consultante en cardiologie pédiatrique à l’hôpital universitaire de Münster. « Il y a seulement 50 ans, 85 % des enfants nés avec une cardiopathie congénitale mouraient avant d’atteindre l’âge adulte. Aujourd’hui, bien plus de 90 % d’entre eux survivent jusqu’à cet âge, et ils sont nombreux à atteindre la vieillesse. »

Les résultats de l’étude montrent que « les femmes traitées pour une cardiopathie congénitale – sans doute l’une des formes les plus graves de cardiopathie – peuvent mener une grossesse à terme et fonder leur propre famille », ajoute Astrid Lammers. « Ces observations rassurantes témoignent des progrès de la cardiologie congénitale et de la chirurgie cardiaque, qui permettent à la plupart des femmes porteuses d’une malformation cardiaque congénitale de survivre et de mener une vie relativement normale. »

Astrid Lammers conseille cependant aux femmes concernées de consulter un spécialiste avant d’entamer une grossesse. « Il est important que les femmes porteuses d’une cardiopathie congénitale soient suivies dans une clinique spécialisée, et qu’elles reçoivent des conseils et des soins appropriés avant et pendant la grossesse. Aujourd’hui, dans les pays développés, la majorité de ces femmes peuvent mener à bien leur grossesse en toute sécurité. Si le taux de mortalité est très faible, les complications chez ces futures mères sont, en revanche, relativement fréquentes, et elles le sont plus particulièrement chez leurs nouveau-nés. Mais la plupart des problèmes touchant ces bébés peuvent être surmontés grâce à des soins médicaux et un soutien néonatal. »

Pour étudier de plus près les grossesses chez les femmes atteintes de cardiopathie congénitale, Astrid Lammers et son équipe se sont tournés vers les données administratives de la compagnie d’assurance-maladie BARMERGEK, qui assure environ 1 personne sur 9 en Allemagne et dont les cotisants sont représentatifs de la population générale.

Au total, 25585 femmes atteintes de cardiopathie congénitale adulte et âgées entre 10 et 55 ans étaient incluses dans la base de données. Parmi elles, 4015 ont eu au moins une grossesse entre 2005 et 2018. Les chercheurs ont identifié par ailleurs une cohorte appariée selon l’âge de 50 813 femmes sans cardiopathie congénitale, cohorte qui a servi de groupe témoin. Parmi elles, 6502 femmes ont connu au moins une grossesse pendant la période étudiée.

Les accouchements par césarienne étaient plus fréquents chez les patientes atteintes de cardiopathie congénitale que dans le groupe témoin (40,5 versus 31,5 %). Il n’y a pas eu de surmortalité et les taux de complications maternelles, faibles en termes absolus, étaient pour la plupart similaires à ceux du groupe témoin. Les femmes atteintes de cardiopathie congénitale présentaient toutefois un taux statistiquement significatif d’AVC (1,03 versus 0,17 %), surtout celles qui présentaient des malformations cardiaques de complexité modérée (9,8 fois plus élevées que les témoins) ou élevée (6,6 fois plus élevées).

La mortalité néonatale était faible dans l’absolu mais toujours significativement plus élevée dans le groupe cardiopathie congénitale (0,83 versus 0,22 %). En outre, les nouveau-nés dont la mère était atteinte de cardiopathie congénitale étaient plus susceptibles d’avoir un poids de naissance insuffisant (7,54 versus 5,25 %) ou très faible (1,01 versus 0,53 %), et de nécessiter une ventilation mécanique (8,74 versus 3,57 %).

Les enfants de femmes atteintes de cardiopathie congénitale étaient également plus susceptibles d’être atteints du syndrome de Down (0,91 versus 0,21 %), de présenter d’autres syndromes génétiques (1,16 versus 0,31 %), d’avoir un code de cardiopathie congénitale enregistré (17,7 versus 2,9 %) et de devoir subir une intervention chirurgicale cardiaque avec assistance par machine cœur-poumon avant l’âge de 6 ans (5,95 versus 0,39 %).

Les prédicteurs significatifs d’une issue néonatale défavorable comprenaient la complexité de l’anomalie maternelle, l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque, un traitement antérieur de l’infertilité et l’anticoagulation par un antagoniste de la vitamine K.

« L’élément le plus important à retenir de cette étude est qu’il ne devrait pas y avoir autant d’hésitation à ce que les femmes atteintes de cardiopathie congénitale entament une grossesse », commente le Dr Ari Ceders, professeur associé de médecine et de pédiatrie à l’hôpital Johns Hopkins de Baltimore. « L’article s’ajoute aux données croissantes qui suggèrent que ces femmes peuvent vivre une vie normale. Néanmoins, il existe un petit groupe de femmes atteintes de cardiopathie congénitale qui seraient plus à risque. Il s’agit des femmes souffrant d’aortopathie grave, d’hypertension pulmonaire, de cardiopathie valvulaire gauche sévère ou de dysfonctionnement important du ventricule gauche »

Pour sa part, le Dr Arvind Hoskoppal, qui dirige le programme de cardiopathie congénitale pour adultes à l’UPMC de Pittsburgh insiste sur la nécessité de suivre ces femmes dans des centres spécialisés. « Elles devraient recevoir des conseils dès avant la conception. La stratification des risques et la prise en charge médicale sont importantes. Néanmoins, il n’y a que de rares cas où nous déconseillons la grossesse à cause d’un risque de mortalité maternelle ».

Vélizy-Villacoublay,France — Suite à un problème qualité ayant affecté certains cœurs artificiels Aeson® (voir encadré), les implantations sont suspendues temporairement à titre préventif, a annoncé la société Carmat en fin de semaine dernière .

« Cet événement va être investigué conformément au protocole prévu à cet effet. Suite à cette investigation, CARMAT communiquera, dès qu’elle sera en mesure de le faire, sur la reprise de ses implantations », indique l’entreprise.

« Les problèmes de qualité constituent des événements habituels dans le cycle de vie des dispositifs médicaux, tout particulièrement dans les phases de montée en capacité de la production […] La qualité d’Aeson® et la sécurité des patients demeurent notre première priorité, et je reste très confiant dans la capacité de notre cœur artificiel à représenter une solution pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée, confrontés au manque notoire de greffons humains disponibles » a indiqué Stéphane Piat, directeur général de Carmat.

Cet arrêt des implantations est un nouveau coup dur alors que la startup a franchi plusieurs nouvelles étapes importantes depuis cet été.

Le 19 juillet, l’entreprise française a annoncé la première implantation commerciale de son cœur artificiel en Italie alors que quelques jours auparavant, le dispositif avait été implanté pour la première fois chez l’homme aux Etats-Unis, dans le cadre d’une étude clinique prévoyant d’inclure 10 patients.

Fin juillet, le cœur artificiel a été implanté pour la première fois en Allemagne. Le 21 septembre, il a été implanté pour la première fois chez une femme et mi-novembre, une première pose avait été réalisée aux Pays-Bas.

Le cœur artificiel total de CARMAT est composé d’une bioprothèse implantable et d’un système portable d’alimentation externe auquel elle est reliée en permanence. Il a été inventé par le Pr Alain Carpentier pour pallier le manque de greffons pour les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque terminale irréversible. La première implantation chez l’homme a été réalisée en 2013 à l’hôpital européen Georges-Pompidou. En 2016, la startup française a cependant dû stopper son essai clinique après la mort d’un cinquième patient. Aussi, en 2018, la société a suspendu son essai en Europe en raison des risques de dysfonctionnement des prothèses. Après des modifications, le cœur artificiel a obtenu le « marquage CE » pour l’indication d’attente de transplantation, fin décembre 2020. En parallèle, l’ANSM a autorisé Carmat à reprendre les implantations en France en octobre dernier. Une nouvelle étude clinique chez 52 patients greffés a débuté.

Depuis la première opération, une vingtaine de patients ont reçu cette prothèse en Allemagne, au Danemark, en France, en Italie, au Kazakhstan, aux Pays-Bas, en République tchèque et aux Etats-Unis. Symbole de ce développement laborieux, le dispositif est commercialisé sous le nom de marque Aeson®, en référence au héros de la mythologie grecque ramené à la vie, rajeuni par la sorcière Médée.

New York, Etats-Unis — Une technique appelée péricardiotomie postérieure gauche, qui consiste à drainer l’espace péricardique dans la cavité pleurale gauche, a permis de réduire de plus de 50% le risque de fibrillation auriculaire dans une étude randomisé, contrôlée et monocentrique.

« Cette intervention n’est pas très connue au sein de la communauté chirurgicale », explique le Dr Mario Gaudino (Weill Cornell Medicine et NewYork-Presbyterian, à New York. « Elle avait déjà été testée dans de très petits études en dehors des États-Unis, et elle semblait très efficace. Face à ces résultats prometteurs, j’ai estimé qu’il était probablement temps de la tester dans une étude de puissance appropriée et de conception rigoureuse. »

L’intervention consiste à pratiquer une petite incision dans la partie postérieure du péricarde et à insérer un tube de drainage pleural gauche, qu’on retire généralement quelques jours plus tard. L’excès liquidien s’écoule par cette fente péricardique jusqu’à ce qu’il se tarisse spontanément.

« Il ne semble pas y avoir de conséquence néfaste liée à cette technique. Seul un petit pourcentage de patients peut ne pas être éligible, en raison d’une contrindication anatomique telle que des adhérences dans la cavité pleurale gauche ou une déformation thoracique qui rendrait l’opération plus complexe. De manière anecdotique, nous avons reçu des milliers de mails de chirurgiens affirmant qu’ils allaient modifier leur pratique habituelle. Et donc, même si nous n’avons pas encore de preuve définitive de son efficacité, les chirurgiens peuvent tout de même envisager de l’essayer. »

Comme expliqué dans le Lancet et présenté lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association il y a quelques semaines, Mario Gaudino et son équipe ont randomisé en deux groupes 420 patients subissant une intervention élective sur les coronaires, la valve aortique ou l’aorte ascendante : 212 d’entre eux ont subi une péricardiotomie postérieure gauche, à l’inverse des 208 autres. Les deux groupes avaient des caractéristiques cliniques et chirurgicales similaires : âge médian de 61 ans, 24% de femmes, et CHA2DS2-VASc médian à 2,0.

Le suivi a été effectué 30 jours après la sortie de l’hôpital. Trois patients du groupe intervention n’ont finalement pas bénéficié de l’intervention, tandis que deux patients du groupe intervention et un patient du groupe abstention sont décédés au cours du suivi.

En période postopératoire, l’incidence de la FA était significativement plus faible dans le groupe intervention (17% contre 32%; OR ajusté pour la variable de stratification : 0,44), tout comme celle de l’épanchement péricardique postopératoire (12% contre 21%; RR : 0,58).

Des événements indésirables majeurs sont survenus chez six (3 %) patients du groupe intervention et chez quatre (2 %) du groupe abstention. Aucune complication liée à la péricardiotomie postérieure gauche n’a été observée.

Les auteurs concluent donc que « sur base de la concordance entre les preuves précédentes et nos résultats, de l’effet important du traitement et du rapport risque/bénéfice très favorable, la péricardiotomie gauche postérieure devrait être envisagée dans la majorité des interventions de chirurgie cardiaque. »

Interrogé par Reuters Health, le docteur Mario Pascual, électrophysiologiste au Miami Cardiac and Vascular Institute de Baptist Health, en Floride, félicite les auteurs cette étude randomisée, qu’il estime bien conçue. « La péricardiotomie est un acte simple à réaliser lors d’une intervention cardiaque. Je n’ai aucune inquiétude au sujet de cette procédure. Néanmoins, je suis d’accord pour dire qu’une étude multicentrique est nécessaire avant son implémentation à grande échelle. »

Baltimore, Etats-Unis – Et de deux. Trois mois et demi après la première xénotransplantation d’un rein de porc chez une patiente en état de mort cérébrale, l’école de médecine de l’université du Maryland (Baltimore, Etats-Unis) a annoncé lundi 10 janvier qu’un cœur de cochon génétiquement modifié avait été transplanté avec succès chez un homme de 57 ans.

Trois jours après l’intervention, il se portait bien.« Cette transplantation d’organe démontre pour la première fois qu’un cœur issu d’un animal génétiquement modifié peut fonctionner comme un cœur humain sans rejet immédiat par l’organisme receveur », se sont enthousiasmés les chirurgiens américains qui ont réalisé la prouesse.

Atteint d’une insuffisance cardiaque au stade terminal et d’une arythmie, David Bennett, qui a reçu le cœur porcin, avait été déclaré inéligible à la transplantation classique.  Interrogé par Medscape édition française, le Pr Philippe Ménasché (chirurgien cardiaque, HEGP, Paris), pionnier de la thérapie cellulaire, a déclaré : « Je suis admiratif de ce succès car je me rends compte qu’il s’agit de l’aboutissement d’années et d’années de travail ». Si la prouesse a été saluée partout dans le monde, le recul n’est que de 72 heures après l’intervention, puisqu’il n’y a pas eu de communication depuis le 10 janvier.

Un cœur d’un cochon génétiquement modifié

Le cœur utilisé est issu d’un cochon génétiquement modifié dans un double objectif : empêcher le rejet hyperaigu et éviter la contamination du receveur par un virus endogène du porc. Grâce à l’éditing des gènes, le greffon est notamment dépourvu de sucre alpha-gal à la surface de ses cellules, ce qui permet de résoudre ce problème d’incompatibilité et de rejet aigu. D’autre part, six gènes humains associés à la tolérance immunitaire ont été introduits dans le génome porcin. De plus, une autre modification génétique par la technique des ciseaux moléculaires CRISPR-Cas9 a permis de se débarrasser du matériel génétique du virus endogène porcin (PERV).

Il faut savoir que l’ADN viral, incorporé au sein même du génome du porc, se transmet au fil des générations de porcs. « Enfin, un gène porcin a été inactivé afin d’éviter que le cœur du cochon ne grossisse trop. Dix gènes ont été en tout modifiés dans le cochon donneur », indique le communiqué.  La biotech, Revivicor, d’où provient le cœur est la même qui avait fourni le rein modifié il y a quelques mois.

En attendant la transplantation classique

Si la FDA a autorisé cette procédure expérimentale à titre compassionnel pour David Bennett, quel est l’avenir de la xénogreffe cardiaque ? « Selon moi, la xénogreffe cardiaque serait idéalement indiquée pour les patients ayant besoin d’une suppléance cardiaque en attendant une transplantation cardiaque classique », considère le Pr Ménasché qui détaille « Pour certains patients, elle pourrait remplacer le dispositif d’assistance, beaucoup plus lourd en termes de complications thromboemboliques et infectieuses ».

Il n’est pas favorable au fait que les patients récusés pour la transplantation classique puissent avoir accès à une xénogreffe. « Je trouve que c’est surprenant de pouvoir envisager une transplantation « low-cost » » argumente-t-il préférant imaginer la xénogreffe comme une solution d’attente quand les patients sont sur liste d’attente pour une transplantation classique.  Le recul n’est pas encore suffisant pour préconiser de se passer de la transplantation cardiaque, une procédure de routine validée, au profit d’une procédure toute récente et non validée.

Que devient la thérapie cellulaire ? Piste prometteuse dans l’insuffisance cardiaque, la thérapie cellulaire continue de faire l’objet d’essais cliniques, a indiqué Philippe Ménasché. Les quelques milliers de patients ayant déjà eu accès à cette procédure ont vu pour la plupart une amélioration de leur fonction cardiaque. Pour certaines cela a permis de retarder le moment de la transplantation.

D’autres approches, plus récentes, enthousiasment le chirurgien chercheur, comme le fait d’utiliser des CAR T cells qui expriment des anticorps contre la fibrose ou bien une approche régénérative fondée sur la prolifération des cellules restantes après un infarctus du myocarde. A suivre.

Mise à jour du 22/03/2022

Baltimore, Etats-Unis – David Bennett, le premier patient de l’histoire à avoir reçu un cœur de porc génétiquement modifié, est décédé le 8 mars.

Il avait reçu la greffe le 7 janvier et a vécu pendant deux mois après la chirurgie.

« Son état a commencé à se détériorer il y a quelques jours. Et lorsqu’il est devenu évident qu’il ne s’en remettrait pas, il a reçu des soins palliatifs. Il a pu communiquer avec sa famille pendant ses dernières heures », indique le communiqué de l’Université du Maryland où l’intervention a eu lieu.

« Nous sommes dévastés par la perte de Mr Bennett. Il s’est avéré être un patient courageux qui s’est battu jusqu’au bout. Nous adressons nos plus sincères condoléances à sa famille », a déclaré le Dr Bartley P. Griffith (UMMC) qui a réalisé la transplantation de cœur de porc chez le patient.

David Bennett s’était rendu pour la première fois à l’UMMC en octobre 2021, où il avait été mis sous oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). Atteint d’une insuffisance cardiaque au stade terminal et d’une arythmie, David Bennett avait été déclaré inéligible à la transplantation classique. Le 31 décembre, la Food and Drug Administration américaine avait accordé une autorisation d’urgence compassionnelle pour la xénogreffe.

« Après la chirurgie, le cœur transplanté a très bien fonctionné pendant plusieurs semaines sans aucun signe de rejet », indique l’Université du Maryland.

« Comme pour toute première intervention chirurgicale de transplantation au monde, celle-ci a fourni des informations précieuses qui, espérons-le, aideront les chirurgiens transplanteurs à améliorer les résultats afin d’offrir potentiellement un gain de vie aux futurs patients », a commenté le Dr Griffith.

« Nous restons optimistes et prévoyons de poursuivre nos travaux dans de futurs essais cliniques », a ajouté le Dr Muhammad M. Mohiuddin (Professeur de Chirurgie et Directeur Scientifique du Programme de Xénotransplantation Cardiaque à l’UMSOM).

Interrogé après la transplantation en janvier par Medscape édition française, le Pr Philippe Ménasché (chirurgien cardiaque, HEGP, Paris), pionnier de la thérapie cellulaire s’était montré « admiratif de ce succès […] l’aboutissement d’années et d’années de travail », tout en indiquant que selon lui, la xénogreffe cardiaque serait idéalement indiquée pour les patients ayant besoin d’une suppléance cardiaque en attendant une transplantation cardiaque classique. « Pour certains patients, elle pourrait remplacer le dispositif d’assistance, beaucoup plus lourd en termes de complications thromboemboliques et infectieuses ».

Voir aussi: Dans l’Actu : les xénogreffes