Je vais parler aujourd’hui de restriction à la conduite automobile et pathologies cardiovasculaires,  car un arrêté vient d’être publié au Journal officiel. Mais tout d’abord, passons en revue des publications récentes à ce sujet.

En Europe

Si on recherche les articles récents qui traitent des restrictions automobiles, on retrouvera un article de 2020 qui récapitule ces restrictions. Les auteurs se sont intéressés au côté rythmologique des restrictions automobiles dans les pays européens et on voit que ces restrictions sont différentes d’un pays à l’autre. Par exemple, lorsqu’on s’adresse à la conduite automobile à titre privé, on voit que :

• pour un patient qui est implanté d’un stimulateur cardiaque, il n’y a pas de directive claire dans les recommandations européennes.
• concernant les défibrillateurs en prévention primaire, la restriction est de 4 semaines.
• Pour les défibrillateurs implantés en prévention secondaire, la restriction automobile est de 3 mois.

Bien entendu, la conduite à titre professionnel est contre-indiquée, donc pour les conducteurs de camion, de bus ou de taxi etc.

Mais ces chiffres sont différents d’un pays à l’autre – en Autriche par exemple, après un défibrillateur il faut attendre 6 mois, et en France 3 mois comme dans le texte européen.

Risque de choc très faible

Si on regarde les publications récentes, on retrouve un registre qui s’est intéressé aux patients porteurs de défibrillateurs et qui a été publié dans le European  Heart Journal en 2021. Les auteurs ont retrouvé que chez les sujets implantés d’un défibrillateur entre 2013 et 2016, 94 % avaient repris la conduite automobile, un tiers n’avait pas respecté les restrictions de durée et 35 % reprenaient une conduite automobile à titre professionnel. La bonne nouvelle est que sur ces 3 900 patients, il y en avait à peine 5, soit 0,2 %, qui avaient eu un choc lors de la conduite automobile – c’est-à-dire que l’estimation de ce risque était 0,000 2 % par personne/année, soit très faible.

Récemment dans la revue Circulation, l’étude DREAM-ICD-II a été publiée. C’est un registre canadien réalisé à partir de 3 centres spécialisés au Canada entre 2016 et 2020. Les auteurs avaient, sur une période de suivi de 760 jours, 720 patients implantés qui étaient en prévention secondaire, et ils retrouvaient un taux d’incidence des chocs qui était significatif au cours des trois premiers mois, puis se réduisait de manière importante. Et l’incidence d’une syncope de cause rythmique était de 1,8 % au cours des 90 premiers jours, puis 0,4 % entre 3 mois et 180 jours – c’est-à-dire que cela plaidait en faveur d’une restriction automobile pendant les trois premiers mois.

Affections médicales incompatibles à la conduite automobile

Un arrêté vient d’être publié le 28 mars 2022 concernant les affections médicales compatibles ou incompatibles avec la conduite automobile, que celle-ci soit personnelle ou professionnelle. Le document est accessible gratuitement en ligne et vous allez pouvoir retrouver toutes les pathologies cardiovasculaires, avec bien entendu les pathologies rythmiques – c’est mon domaine –, les pathologies cardiaques, mais également les pathologies extracardiaques.

J’ai trouvé intéressant le fait qu’il y a un certain nombre d’éléments que nous n’appliquons pas en pratique. Par exemple :

• infarctus du myocarde : il est indiqué qu’en cas de myocardite significative, la conduite à titre personnel est incompatible temporairement pendant une période de 4 semaines. Je pense que dans ma pratique, c’est quelque chose qu’on a tendance à ne pas indiquer aux patients avant la sortie, et peut-être qu’il faudrait y penser.
• un patient à qui vous portez l’indication d’une angioplastie ou d’un pontage, est incompatible à la conduite automobile durant cette période, parce que vous considérez qu’il est à risque ischémique. Et une fois qu’il a été revascularisé, la durée de l’incompatibilité, là aussi pour la conduite à titre personnel, est de minimum 4 semaines.
• de manière similaire, lorsque vous portez l’indication d’un stimulateur cardiaque à un patient, il est également contre-indiqué jusqu’à ce qu’il soit implanté.
• en cas d’implantation d’un défibrillateur, on retrouve, là encore, le délai de 4 semaines qui n’a pas changé en prévention primaire et de 12 semaines en prévention secondaire.
• lorsqu’il s’agit d’un changement de défibrillateur, ce délai peut être mis à zéro si l’état médical du patient le permet.
• lorsque le patient a un gilet défibrillateur portable, il est incompatible à la conduite automobile tant qu’il a ce gilet, puisqu’on considère qu’il est dans une période aiguë à risque.
• lorsque le patient est implanté d’un stimulateur cardiaque, il est contre-indiqué pendant 2 semaines minimum si le risque de lipothymie ou de syncope n’est pas négligeable.

Bien sûr, ces recommandations traitent également de la conduite à titre professionnel, et vous retrouvez toute la liste des pathologies qui la contre-indiquent. Là aussi, j’ai trouvé intéressant de rappeler qu’un patient insuffisant cardiaque qui a une fraction d’éjection inférieure à 35 % est contre-indiqué à la conduite automobile à titre professionnel dès la classe I de la NYHA.

Bordeaux, France — Au CHU de Bordeaux, deux patients, dont un garçon de onze ans, ont été opérés début avril de malformations cardiaques (communication interauriculaire), grâce à une prothèse biodégradable (ReSept ASD Occluder, atHeart Medical). Une première en France, racontée par le Pr Jean-Benoît Thambo, chef du service des Maladies cardiaques congénitales du Fœtus, de l’Enfant et de l’Adulte au CHU de Bordeaux.

Pathologie très fréquente

« Nous avons réalisé une intervention de cardiologie interventionnelle sur deux patients souffrant de malformations conduisant à une communication inter-auriculaire. C’est une pathologie très fréquente, qui peut entraîner une dilatation du cœur, causer un essoufflement, des irrégularités du rythme cardiaque, une fatigabilité et parfois des difficultés à accomplir des efforts importants », détaille le Pr Jean-Benoît Thambo.

Pour réaliser l’intervention, les cardiologues interventionnels sont passés par la veine fémorale, sans ouvrir le thorax. « Nous sommes venus mettre une prothèse en forme d’ombrelle pour fermer le trou entre les deux oreillettes du cœur », ajoute-t-il (voir la vidéo explicative ici).

Une prothèse en polymère biocompatible

Originalité de l’intervention : la prothèse utilisée est en partie biodégradable. « D’habitude, l’intervention consiste à mettre un dispositif constitué d’un alliage métallique de nickel et de titane. Le métal reste dans le cœur mais il est tapissé quasiment complètement par les cellules du patient. Cette fois, l’idée est que le matériel de la prothèse soit complètement digéré par les tissus du patient. Quand la prothèse est complètement dégradée, on ne retrouve plus du tout de corps étranger à l’intérieur du patient », explique-t-il. La prothèse est constituée d’un polymère biocompatible qui a la capacité de se dégrader. Elle comprend aussi deux patchs de tissu non biodégradable, en polyester, qui seront colonisés par les cellules du patient et assureront la fermeture du trou, pour garantir qu’il n’y ait plus de communication entre les deux oreillettes.

Deux patients déjà opérés

Deux patients, Léo, onze ans et un jeune adulte, ont d’ores et déjà été opérés avec cette prothèse. Le Pr Thambo n’y voit que des avantages. « Théoriquement, en supprimant tout corps considéré comme étranger par l’organisme, on évite les phénomènes d’allergies, de réactions inflammatoires chroniques et probablement d’infections. C’est le Graal que nous essayons de poursuivre ! » s’enthousiasme-t-il. Pour lui, l’utilisation de ce type de prothèse est « la première étape de la médecine de demain, qui permettra de traiter les pathologies que l’on prend en charge aujourd’hui avec des prothèses entièrement biologiques pouvant résister aux conséquences des mécanismes inflammatoires chroniques et ultimement de grandir avec le patient ».

Selon un rapport de l’Observatoire mondial sur le don et la transplantation, moins de 10 % des besoins mondiaux en greffes d’organes ont été couverts en 2020. En France, plus de 24 000 patients sont sur une liste d’attente de greffes. Aux États-Unis, ils seraient 100 000. C’est pourquoi les données récentes sur la xénotransplantation ont suscité beaucoup d’intérêt cette semaine.

En octobre 2021, des chirurgiens de NYU Langone Health à New York avaient ​​greffé un rein de porc chez un patient en état de mort cérébrale pour la première fois sans observer de rejet immédiat. Les gènes de ce porc avaient été modifiés de sorte que ses tissus ne contenaient plus une molécule connue pour déclencher un rejet quasi immédiat. Pendant 3 jours, le nouveau rein a été rattaché aux vaisseaux sanguins du receveur et maintenu à l’extérieur de son corps, permettant aux chercheurs d’y accéder. Les résultats des tests de la fonction rénale de l’organe transplanté étaient normaux, sans preuve de rejet précoce généralement observé lorsque des reins de porc non modifiés sont transplantés chez des primates non humains. Le niveau élevé de créatinine du receveur est revenu à la normale après la greffe.

En janvier, des chirurgiens du centre médical de l’Université du Maryland (UMMC), à Baltimore, ont réussi une transplantation cardiaque de porc chez un humain. Un communiqué de presse ^[1] explique que trois gènes associés au rejet médié par les anticorps ont été éliminés chez le porc donneur. Six gènes humains associés à l’acceptation immunitaire de l’organe ont également été insérés dans le génome de l’animal. Avant la greffe, le patient avait besoin d’une assistance circulatoire mécanique. La transplantation cardiaque standard à l’UMMC et dans d’autres établissements lui avait été refusée. Souffrant d’arythmies ventriculaires, il n’était pas non plus admissible à un dispositif d’assistance ventriculaire implanté. Le porc donneur provenait de Revivicor, Inc, une société de médecine régénérative. Un médicament antirejet expérimental a également été utilisé, en plus des immunosuppresseurs couramment utilisés.

Fin janvier, peu de temps après la transplantation cardiaque, des chirurgiens de l’Université de l’Alabama à Birmingham (UAB) ont transplanté deux reins de porc modifiés génétiquement selon le même modèle chez un receveur humain en état de mort cérébrale. Les reins transplantés ont filtré le sang, produit de l’urine et n’ont pas été immédiatement rejetés, restant viables jusqu’à la fin de l’étude 77 heures après la transplantation. Bien que l’équipe de NYU Langone Health ait été la première à annoncer la réussite d’une greffe du même type, le travail de l’UAB est la première étude sur une telle procédure évaluée par des pairs et publiée. ^[2,3] Les reins ont été obtenus à partir de porcs génétiquement modifiés provenant également de Revivicor ; ils avaient un total de 10 gènes modifiés, y compris l’hormone de croissance porcine. Les chercheurs de l’UAB indiquent que bien que la transplantation soit le critère de traitement standard de l’insuffisance rénale terminale, moins de 25 000 transplantations rénales sont effectuées chaque année aux États-Unis et 240 américains décèdent chaque jour sous dialyse.

Ces xénogreffes ont suscité de nombreuses réactions à travers le monde. Si la possibilité de réduire le nombre décès des personnes en attente de greffe a redonné espoir a beaucoup, d’autres attirent l’attention sur les considérations éthiques de ces avancées, telles que la sélection des patients et le coût. Certains rappellent également que la xénotransplantation n’en est qu’à ses débuts…

Voir aussi Un cœur de porc greffé sur un homme!