Oxford, Royaume-Uni – Une nouvelle étude menée par des chercheurs britanniques montre que le coronavirus peut entrainer des pertes cérébrales à long terme, ce qui pourrait expliquer pourquoi des patients perdent le goût et l’odorat.

« En résumé, l’étude suggère qu’il pourrait se produire des pertes de tissu cérébral sur le long terme à cause du Covid, qui aurait des conséquences dans le temps » a expliqué le Dr Scott Gottlieb, directeur sortant de la FDA à la chaine américaine CNBC.

« Vous pouvez compensez à la longue, ce qui fait que les symptômes peuvent disparaitre, mais vous ne récupérez jamais le tissu perdu s’il a été détruit par le virus » selon le Dr Gottlieb.

Dans cette étude, les chercheurs britanniques ont eu accès aux IRM d’environ 40 000 personnes datant d’avant le début de la pandémie à SARS-CoV-2 (UK Biobank).

En 2021, ils ont demandé à des centaines de personnes de revenir faire des examens. Près de 800 ont répondu. Sur ces patients, 404 ont été testés positifs pour le Covid-19, et 394 avaient des images exploitables avant et post pandémie.

La comparaison des images avant et après ont montré « des impacts significatifs du Covid-19 sur le cerveau avec une perte de matière grise » dans les endroits du cerveau connectés au goût et à l’odorat.

« Tous les résultats significatifs ont été trouvés dans les aires corticales limbiques liées au système gustatif et olfactif primaires, dans l’hémisphère gauche, d’après les données de matière grise (volume, épaisseur) » indique l’étude.

La perte du goût et de l’odorat est l’un des marqueurs de l’infection Covid-19. Cette recherche montre que ces symptômes peuvent durer jusqu’à 5 mois après l’infection.

« La diminution de tissu cortical intervient dans des régions du cerveau proches des aires responsables de l’odorat » considère le Dr Gottlieb. « Cela suggère que la perte de l’odorat résulte d’un processus initial, lequel consiste en un amoindrissement du tissu cortical. »

L’essai PARADISE-MI qui a comparé l’association sacubitril/valsartan (ENTRESTO, ndr) au ramipril (TRIATEC, ndr) chez des patients avec une dysfonction ventriculaire gauche après un infarctus du myocarde et une insuffisance cardiaque a été présenté en Late Breaking au congrès de l’American College of Cardiology (ACC) 2021. La session des Late Breaking est généralement l’occasion de présenter les résultats les plus attendus ou les études qui feront le plus parler d’elles. Si l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine avait été associée à une réduction de la mortalité CV ou des accidents cardiaques, cela aurait été en effet une grande nouvelle.

Sauf que… ce n’est pas le cas.

En résumé

Les patients traités avec l’association sacubitril/valsartan ont été eu 6,7 événements CV pour 100 patient-années, à comparer avec les 7,4 événements CV pour 100 patient-années des patients traités avec le ramipril. La différence absolue de 0,7 correspond à un hazard ratio de 0,90 (IC 95 % [0,78-1,04].

La diapositive qui montre une séparation des courbes de survie de Kaplan-Meier a un axe y (des ordonnées) tronqué de 0 à 0,20. Si les auteurs avaient utilisé un axe y de 0 à 1, les courbes auraient pu être presque superposables.

La valeur P de 0,17 est moins de deux écarts-types par rapport à zéro. Cela signifie que s’il n’y avait pas de différence entre ces médicaments, la probabilité de voir ces résultats serait d’environ un sur cinq. Ce qui ne constitue pas une preuve forte. Ce que l’on considère généralement comme significatif (bien que de façon arbitraire), c’est 1 sur 50, soit P=0,05.

Le taux le plus bas de décès toute cause dans le bras sacubitril/valsartan n’a pas atteint non plus la significativité statistique (P=0,16), pas plus que les trois critères secondaires clés.

Présentation (biaisée) de l’essai PARADISE-MI

Les résultats nous ont été présentés avec différents types de recueil des données : l’un utilisant les événements totaux, l’autre les événements rapportés par les investigateurs.

L’analyse des données de plus de 36 000 patients de ce registre établit le taux d’AVC à 1,53% après un an de suivi. Le résultat est d’autant plus satisfaisant que les patients ainsi implantés en prévention du risque thromboembolique sont en moyenne plus âgés et ont davantage de risque d’avoir un AVC (score CHA2DS2-VASc ≥ 2) que ceux inclus dans les essais cliniques ayant évalué le dispositif.

« Les événements thromboemboliques à un an sont peu fréquents chez les patients ayant reçu le dispositif Watchman™ actuellement commercialisé en appliquant la méthodologie utilisée aux Etats-Unis, ce qui confirme son efficacité à court et à moyen terme », a souligné le Dr Matthew Price (Cardiac Catheterization Lab, Scripps Clinic, La Jolla, Etats-Unis), lors de sa présentation en ligne.

Implant cardiaque auto expansible

Watchman™ est un implant cardiaque auto expansible conçu pour obturer l’appendice auriculaire gauche – une poche formée dans la paroi de l’atrium – afin d’empêcher que s’y forment des caillots sanguins. Il est utilisé en prévention du risque d’AVC et d’embolie chez les patients atteints de FA non valvulaire. Il se pose par voie percutanée, en passant par la veine fémorale (voie transeptale).

Le dispositif a obtenu un marquage CE en 2012 et a fait son apparition la même année dans les recommandations européennes de prise en charge de la fibrillation auriculaire, avec un niveau de recommandation de classe IIb. Il est indiqué en dernier recours chez les patients en FA non valvulaire à haut risque thromboembolique (score CHA2DS2-VASc ≥ 4) et avec une contre-indication formelle aux anticoagulants oraux.

Selon la Haute autorité de santé (HAS), 25% des patients atteints de fibrillation auriculaire ont un score CHA2DS2-VASc ≥ 4. Les experts estiment qu’environ 10% des patients ont une contre-indication formelle et définitive aux anticoagulants oraux, ce qui représente une population cible de 10 000 à 30 000 patients en France pouvant potentiellement recevoir ce traitement préventif percutané.

Aux Etats-Unis, les conditions d’utilisation sont moins restrictives, comme le montre le profil des patients du registre (CHA2DS2-VASc ≥ 2 et anticoagulant possible à court terme).

La Food and Drug Administration (FAD) a une première fois refusé le dispositif, essentiellement pour des raisons de sécurité, avant de donner son feu vert en 2015, en se basant sur les résultats de l’essai PREVAIL, apparus satisfaisants en termes de sécurité et d’efficacité en comparaison avec la warfarine. Le taux de complication était également moins important par rapport à l’essai précédent PROTECT-AF . Le dispositif de dernière génération Watchman FLX™ a été validé en 2020.

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Bonjour. Aujourd’hui je voudrais vous parler d’une étude qui a été présentée lors du congrès de l’American College of Cardiology 2021 et qui, à mon sens, est un des événements de l’année. Il s’agit de l’étude LAAOS III.

C’est un essai randomisé qui s’est intéressé au bénéfice éventuel de l’occlusion systématique de l’auriculaire gauche lors de la chirurgie cardiaque, quelles qu’en soient les indications, chez les patients qui sont en fibrillation atriale.

C’est un grand essai randomisé qui a été réalisé en double aveugle chez près de 5 000 patients qui devaient avoir une chirurgie cardiaque, chirurgies qui se répartissent de façon assez équilibrée entre chirurgie de pontage aortocoronaire, remplacement valvulaire isolé ou procédures combinées.

Et la population est une population assez habituelle de patients qui ont de la fibrillation atriale qui sont opérés – des patients dont l’âge moyen est de 71 ans et dont environ les deux tiers sont des hommes. Environ la moitié avait de la fibrillation atriale paroxystique et l’autre moitié avait de la fibrillation atriale soit permanente, soit persistante.

Une vraie étude pivot

Ce que montre cet essai, dont j’insiste encore une fois sur le fait qu’il a été réalisé en double aveugle, c’est le que le critère primaire de jugement, qui était la survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique ou d’une embolie systémique, a été réduit significativement par l’occlusion de l’auricule gauche avec une réduction qui est de pratiquement un tiers.

Le hazard ratio est à 0,67 et les pourcentages observés sont de 7 % dans le bras sans occlusion contre 4,8 % dans le bras avec occlusion. En outre, ce qui est intéressant, c’est qu’il n’y a pas eu d’effets secondaires liés à cette occlusion de l’auricule gauche, pas d’allongement significatif de la durée de CEC, de la durée de clampage, pas d’augmentation des saignements, pas d’augmentation des réinterventions, pas de prolongation de la durée d’hospitalisation, pas d’effet sur la mortalité toute cause et, finalement, le bénéfice est assez clair et assez propre, sans qu’il soit contrebalancé par des effets secondaires.

On ne voit pas d’effet sur la mortalité toute cause, on ne voit pas d’effet sur le risque d’infarctus du myocarde, mais à nouveau, sur le risque d’accident vasculaire cérébral et en particulier d’accident vasculaire cérébral ischémique, le bénéfice est très net.

Dans ces conditions, il n’y a pas de raison d’imaginer qu’à l’avenir nous ne demandions pas à nos collègues chirurgiens d’occlure systématiquement l’auricule gauche lors d’une chirurgie cardiaque réalisée pour d’autres raisons chez des patients qui ont une fibrillation atriale.

France — Grâce à une technologie innovante encore peu utilisée en France, les équipes du pôle de Chirurgie Cardiaque de l’Hôpital Marie Lannelongue ont pu repousser les limites de préservation d’un cœur au cours d’une transplantation. Avec deux avantages majeurs : augmenter les chances de succès en évaluant la qualité du cœur et accroître le nombre de greffons disponibles en allongeant la durée de préservation du cœur prélevé au-delà de 4 heures. Explications du Dr Julien Guihaire, chirurgien cardiaque spécialisé en transplantation à l’Hôpital Marie Lannelongue (Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Université Paris Saclay, Le Plessis Robinson, 92).

Faire face à la pénurie

Principal défi à relever dans le domaine de la transplantation cardiaque : faire face à la pénurie d’organes. Aujourd’hui, « il y a en moyenne deux candidats receveurs compatibles pour un seul greffon cardiaque disponible », explique le Dr Guihaire. Pour parer à ce manque de greffons, la solution au cours de ces dernières années a été de repousser les limites de sélection des greffons, lesquels proviennent de donneurs de plus en plus âgés. « L’âge moyen d’un donneur est de 50 ans passé, parfois même on va jusqu’à 65 ans, une procédure qui n’aurait jamais été envisagée il y a une quarantaine d’années, commente le chirurgien. Le corollaire de cette extension de sélection, c’est de prélever des cœurs de potentiellement moins bonne qualité, chez des patients avec des comorbidités (tabac, hypertension…). De fait, on s’expose à de moins bons résultats de la transplantation. En France, le risque de défaillance cardiaque immédiate dans les suites de la transplantation, c’est-à-dire, d’avoir un cœur qui ne repart pas correctement est de l’ordre de 40% ».

Conserver le cœur à greffer bien au-delà de 4 heures

Il est donc urgent de réfléchir à des solutions pour optimiser la qualité des organes et l’une d’elle est ce dispositif très innovant que viennent d’acquérir les équipes du pôle de Chirurgie Cardiaque de l’Hôpital Marie Lannelongue. « Cette machine dans laquelle on place le cœur permet de le faire rebattre et de le conserver plus longtemps que la méthode conventionnelle de préservation au froid dans une glacière », décrit le médecin transplanteur. Concrètement, il s’agit d’une machine transportable dans laquelle on va placer le cœur et le perfuser avec du sang oxygéné (voir schéma ci-dessous et vidéo). Cela va permettre au cœur de battre, de reprendre une activité et ainsi de réduire la durée d’ischémie qui est critique en transplantation. Placé sur cette machine, le cœur peut ainsi être préservé pendant plusieurs heures.

Alors qu’aujourd’hui lorsque le cœur d’un donneur est prélevé, le greffon n’est plus perfusé et l’ischémie engendrée va détériorer l’organe. Pour prévenir les lésions, le cœur est arrêté, refroidi et conservé dans un liquide à 4°C pour son transport. Plus la durée d’ischémie du greffon est courte, plus grandes sont les chances de réussite de la greffe. « Commence alors une véritable course contre la montre, avec un délai de moins de 4 heures à respecter pour faire repartir le greffon cardiaque sur le patient receveur, qui de fait peut limiter l’utilisation de certains organes notamment lorsque la durée de transport est supérieure à 3 heures.

Intrumentation du greffon cardiaque sur un module de perfusion ex vivo (Organ Care System, TransMedics, USA).

Les flèches rouges et bleues représentent le sens du flux sanguin, respectivement depuis la ligne artérielle d’injection jusqu’à la ligne veineuse de drainage. La perfusion coronaire est assurée par la canulation aortique et le drainage veineux coronaire est effectué par la canule placée dans l’artère pulmonaire, les deux veines caves étant ligaturée pendant la durée de perfusion sur machine. Une canule de drainage supplémentaire est placée dans le ventricule gauche via l’oreillette gauche pour éviter toute embolie gazeuse coronaire. Des électrodes épicardiques sont placées sur la face inférieure du cœur pour permettre un électro-entraînement par pace maker externe à la fréquence recommandée de 80 battements par minute. Deux palettes de défibrillation externe sont placées sous le cœur et reliées à un défibrillateur externe.

 

Prolonger la durée de préservation du cœur – jusqu’à 6, 8, 10 heures –, c’est donc augmenter la capacité de transplanter des organes jusqu’alors inexploitables, du fait de leur éloignement géographique. « Tout dernièrement, cette machine nous a permis d’aller prélever un cœur auprès d’un donneur qui se trouvait en théorie dans un hôpital géographiquement inaccessible pour nos équipes », explique le Dr Guihaire. « Les CHU les plus proches n’avaient pas de receveur compatible. Sans la machine qui a permis de préserver l’organe pendant plus de 7 heures, le cœur aurait été perdu, alors qu’aujourd’hui le malade greffé va très bien », ajoute-t-il.

Tout dernièrement, cette machine nous a permis d’aller prélever un cœur auprès d’un donneur qui se trouvait en théorie dans un hôpital géographiquement inaccessible pour nos équipes. Dr Julien Guihaire

L’autre grand avantage de la machine, outre l’allongement de la durée de préservation du cœur, « c’est que l’on peut évaluer en temps réel la qualité de l’organe grâce au suivi de paramètres biologiques prélevé sur le circuit de perfusion du cœur, ajoute le chirurgien. A ce jour, une échographie n’apporte pas d’informations intéressantes car le cœur bat mais ne « travaille » pas. « Nous évaluons d’ailleurs au sein de notre laboratoire de recherche des outils pour mieux explorer les cœurs quand ils sont sur machine » confie-t-il.

Un coût encore prohibitif et pas de remboursement

Ce dispositif n’est toutefois pas sans contraintes : « beaucoup de compétences médicales et de ressources humaines sont nécessaires pour réanimer un organe isolé [avant le transport] », résume le chirurgien. Autre grand frein à l’utilisation à large échelle de ce dispositif performant (qui s’est vu attribué en avril 2021 l’équivalent d’un marquage CE par la FDA) : son coût et l’absence de remboursement par l’assurance maladie. Si l’on excepte l’équipement hardware de ce système, le module de perfusion de l’organe est à usage unique pour des raisons évidentes d’asepsie et il faut compter 45 000 euros par greffe, sachant qu’un hôpital dispose d’une enveloppe budgétaire d’environ 70 000 euros pour couvrir tous les frais inhérents à une transplantation. Pour se doter de cette technologie, le Dr Guihaire a fait appel à un fonds de dotation pour pouvoir couvrir les premiers frais, mais ce système de financement ne lui garantit pas une « utilisation pérenne », souligne-t-il. Ce coût élevé explique pour partie que cette machine, fabriquée par une compagnie américaine (TransMedics) et qui est sur le marché depuis une dizaine d’années aux Etats-Unis et en Australie – avec plus de 800 transplantations à son actif –, ne soit pas jusqu’à présent très répandue en Europe. D’ailleurs, en France, seules trois équipes en disposent. Pourtant, devant les bénéfices incontestés du dispositif, le Dr Guihaire espère qu’un mode de financement pérenne puisse être trouvé. Et ce d’autant, qu’il souhaite pouvoir en étendre les potentialités.

On peut évaluer en temps réel la qualité de l’organe grâce au suivi de paramètres biologiques prélevé sur le circuit de perfusion du cœur  Dr Julien Guihaire

S’intéresser à une autre catégorie de donneurs

Car la raison fondamentale de l’intérêt qu’il porte à ce dispositif, reconnait le chirurgien, c’est de pouvoir s’adresser, à moyen terme, à une autre catégorie de donneurs, à savoir les personnes décédées d’arrêt cardiaque contrôlé. « Ce sont ces patients pour lesquels une limitation des thérapeutiques a été décidée et acceptée par les proches car ils sont dans un état irréversible et ne se réveilleront jamais. Leur cerveau est endommagé, mais ils ne sont pas pour autant en état de mort cérébral, comme c’est le cas par exemple après certains traumatismes crâniens graves. A ce jour, la loi française autorise à arrêter les soins et, depuis moins de 10 ans, à prélever les organes comme le foie, les reins et poumons mais pas le cœur qui peut être endommagé, explique le chirurgien. D’où l’intérêt d’une machine permettant de préserver le cœur mais surtout d’évaluer sa viabilité après la survenue de l’arrêt cardiaque. « C’est ce que les Anglais et les Australiens, qui ont accès à ce type de donneurs, font depuis 2014 avec d’excellents résultats à 5 ans, comparables à ceux de la transplantation conventionnelle à partir de donneurs en état de mort encéphalique ». Dans cette perspective, le dispositif se révélerait, non seulement utile mais indispensable. « C’est aujourd’hui mon cheval de bataille », conclut le Dr Guilhaire.

 

Royaume-Uni, Etats-Unis – Selon une petite étude multicentrique britannique, les anomalies cardiaques sont fréquentes après une hospitalisation pour Covid-19 sévère associé à un taux élevé de troponine cardiaque. Après un délai médian de 68 jours post-diagnostic, près de la moitié des patients qui avaient guéri avaient des anomalies à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), avec principalement des lésions de type myocardite ou ischémique.

Reste à déterminer si les anomalies observées étaient en fait cliniquement silencieuses et préexistantes ou s’il s’agissait de changements de novo liés au Covid-19, indiquent les chercheurs.

148 patients hospitalisés pour Covid-19 sévère

L’élévation de la troponine cardiaque est fréquente chez les patients hospitalisés pour Covid-19. Elle est classiquement associée aux comorbidités du patient, mais des complications liées à l’infection virale peuvent également être impliquées. Reste à déterminer dans quelle mesure cette souffrance myocardique persiste à long terme. Aussi, six hôpitaux britanniques ont formé une cohorte de 148 patients ayant été hospitalisés pour Covid-19 sévère et ayant eu des taux élevés de troponine. Ils ont été comparés après appariement (âge, sexe, diabète, hypertension artérielle) à une cohorte contrôle formée avant la pandémie et rassemblant des patients sans suspicion de pathologie cardiaque.

Des anomalies cardiaques chez 54 % des patients

Les patients de la cohorte avaient en moyenne 64 ans, étaient pour 70% des hommes et avaient eu recours à une assistance respiratoire dans 32% des cas. La durée médiane d’hospitalisation avait été de 9 jours et l’imagerie avait été réalisée après un nombre médian de 68 jours post-diagnostic.

Concernant la fonction cardiaque, une dysfonction ventriculaire gauche a été observée pour 11% des patients. Des anomalies cardiaques ont été identifiées chez 54% des sujets : 26% étaient de type non ischémique, 22% de type ischémique (majoritairement IDM), tandis que 6% des cas étaient de type mixte. Une ischémie inductible par le stress était observée chez un quart des patients soumis à une IRM cardiaque de stress. Parmi ceux présentant des lésions ischémiques, 66% n’avaient pas d’antécédents de maladie coronarienne (soit 27 patients au total).

Parmi les 46% de patients ayant une IRM normale, ceux qui avaient bénéficié d’un scanner durant l’hospitalisation (environ la moitié) avaient eu une embolie pulmonaire pour 29% d’entre eux (vs 43% de ceux qui avaient eu une IRM anormale, NS).

Les auteurs n’ont pas observé d’association prédictive entre le taux de troponine (moyen ou pic) durant l’admission et le diagnostic de myocardite. L’ensemble de ces données suggère des lésions cardiaques chez une partie significative de patients sans pathologie cardiaque pré-existante, probablement liées à des mécanismes sous-jacents différents.

Philadelphie, Etats-Unis – Les données d’une étude observationnelle de cohorte suggère que la présence de sondes/électrodes abandonnées chez des patients porteurs de dispositifs implantables ne devrait plus constituer une contre-indication à la réalisation d’une IRM. C’est ce que démontre une étude observationnelle monocentrique effectuée sur quelques 140 patients consécutifs réalisant une IRM 1,5T, porteurs au moins d’une électrode non connectée et d’un implant cardiaque électronique : pace maker (PM) ou défibrillateur automatique implanté (DAI). Sur 200 IRM, ils ont observé 5 incidents sans conséquence et réversibles sur les sondes et seulement 1 événement ayant nécessité l’arrêt prématuré de l’examen sans effet délétère. Les résultats sont publiés dans le JAMA Cardiology du 17 février 2021, disponible en ligne .

« L’IRM chez des patients ayant des électrodes abandonnées est théoriquement associée à un haut risque ayant conduit à l’exclusion de ces patients des études. Expérimentalement, l’extrémité libre de la sonde est sujette à une surchauffe comparée à celles des électrodes attachées » expliquent le Dr Robert Schaller (Hôpital Universitaire de Pennsylvanie) et collaborateurs, ajoutant que cela comporte le risque de modifier les structures adjacentes dont le myocarde et l’implant électronique. « Ces patients sont généralement écartés de l’IRM, les cliniciens sommés de trouver une alternative à ce mode d’imagerie ou d’explanter les sondes ».

Risque lié à l’extrémité libre de la sonde

L’IRM a une place majeure incontestée pour l’évaluation de diverses pathologies. Grâce aux PM et DAI désormais compatibles, les portes de l’IRM se sont ouvertes à de nombreux patients cardiaques. Pourtant la présence d’électrodes abandonnées ou de sondes laissées en place reste une contre-indication à cet examen. En effet, l’extrémité libre de la sonde fait courir un risque, du moins expérimental, au matériel implanté actif : sondes, stimulateur, myocarde par surchauffe et déclenchement d’arythmies.

En se référant aux résultats d’une précédente étude portant sur 80 patients montrant que l’IRM n’avait pas provoqué de dysfonction ni lésion myocardique (troponine à l’appui), Robert Schaller et coll. ont réalisé au sein de l’Hôpital Universitaire de Pennsylvanie la plus grande étude observationnelle pour déterminer si l’IRM faisait réellement courir un risque à cette population de plus en plus nombreuse – celle ayant des patients ayant des électrodes abandonnées et un implant électronique.

139 patients consécutifs

L’étude a inclus entre janvier 2013 et juin 2020, 139 patients consécutifs (79% hommes, âge moyen 66 ans) réalisant une IRM et qui avaient au moins une électrode isolée sans connexion et un PM ou DAI, à l’hôpital universitaire de Pennsylvanie. L’IRM 1,5 T portait sur toutes les parties du corps : cerveau, thorax, abdomen…. Les IRM ont été répétées à de multiples reprises, le maximum étant de 16 IRM pour le même patient. Les auteurs ont compté 243 électrodes isolées chez ces patients avec une moyenne de 1,22 par patient. Le nombre d’électrodes actives étant de 2,04, dont 64 (46%) patients dépendants du pace maker.

Après que les caractéristiques initiales ont été contrôlées, les PM et DAI étaient ensuite programmés sur le mode IRM en fonction des indications cardiologiques. Les patients étaient surveillés par télémétrie, oxymétrie en continu et contact verbal plus visuel pendant tout l’examen. Une fois l’examen terminé, les appareils étaient reprogrammés à l’identique, les batteries testées, les seuils d’écoute et de stimulation, les impédances réévalués.

Ni modification des signes vitaux, ni arythmies soutenues

Ont été considérés comme significatives : les variations du seuil de stimulation (50% ou plus), une diminution de l’écoute ventriculaire (40% ou plus), une modification de l’impédance de 30% ou plus. Également retenues : les manifestations douloureuses, les arythmies soutenues, modifications des signes vitaux pendant l’examen.

Il n’y a pas eu de modification des signes vitaux, ni arythmies soutenues. Le voltage de la batterie, le retour aux programmes initiaux, le mode de stimulation ont tous été réinitialisés à l’identique.

Sécurité concernant l’IRM

De rares changements ont été constatées : modification de l’écoute atriale chez 4 patients, diminution transitoire de l’amplitude de l’onde R ventriculaire chez 1 patient (sonde dans le sinus coronaire). Un patient ayant des fils sternaux et un reliquat de matériel métallique sous cutané dorsal [non précisé] a ressenti une brûlure sternale cessant à l’interruption prématurée de l’examen. Le Dr Schaller reste néanmoins dubitatif quant à la relation de cause à effet.

Les patients inclus avaient des PM ou DAI avec des électrodes endo ou épicardiques 18 patients, des DAI sous cutanés 4 patients, et parfois des électrodes fragmentées donc à hauts risques de complications. 57 patients (28,5%) ont eu une IRM thoracique dont 50 (25%) ciblées sur le cœur, plusieurs IRM ont été effectuées chez un même patient. La plupart des patients ont été revus à distance rapprochée ou lointaine sans qu’aucun effet permanent n’ait été détecté.

Les auteurs prédisent que les résultats concernant la sécurité ouvrent non seulement la voie à l’exploration cardiaque mais aussi aux procédures effectuées avec l’IRM : ablation des tachycardies ventriculaires, de la fibrillation atriale.

A condition de surveiller attentivement la réalisation de l’imagerie

« La prudence s’impose néanmoins : monitoring adéquat pendant l’examen et respect des protocoles concernant l’IRM chez les patients ayant un implant électronique » rappellent-ils.

Interrogé par Medscape édition française, le Pr Olivier Vignaux, radiologue (Hôpital Américain de Paris) précise à ce sujet : « …il est classiquement non recommandé de réaliser des IRM avec des sondes laissées en place. La raison essentielle est qu’on ne sait pas à priori si elles sont endocavitaires ou intra-myocardiques. Cette étude apporte donc des données intéressantes. »

Lever la contre-indication ?

Dans un commentaire accompagnant l’article, le Dr Robert J. Russo (The Scripps Research Institute, La Jolla, California) revient sur les risques théoriques générés par les électrodes abandonnées au cours de l’examen en insistant sur la surveillance nécessaire au cours de l’IRM ^[2]. Il rappelle la levée de la carence de 6 semaines après l’implantation mais considère que ce n’est pas suffisant. Il demande la réactualisation des recommandations concernant la pratique de l’IRM chez ces patients y compris ceux qui ont des électrodes fracturées ou épicardiques abandonnées qu’il y ait ou non un implant. « Finalement, la majorité des recherches actuelles démontrent clairement qu’aucun patient ayant un matériel électronique non-compatible, des électrodes abandonnées ou lésées, ne doit être exposé aux dangers associés à l’explantation des sondes, ni ne doit être écarté de l’imagerie par IRM pour peu que cet examen soit cliniquement indiqué sous couvert d’un examen correctement effectué et surveillé » conclut-il.

Plusieurs études montrent que, globalement, un quart des prescriptions ne sont pas intégralement respectées. Dans le cas des maladies chroniques, ce sont prêt de 50 % des traitements qui ne sont pas suivis adéquatement.

Bien que les causes de non-compliance aux traitements soient variées, les urologues soulignent que de nombreux patients mettent en avant les interactions négatives sur la fonction sexuelle. Pour éviter les suspensions thérapeutiques, il est important de bien connaître les interactions sexuelles des différentes classes de médicaments et d’en discuter préalablement avec les patients. Voici une liste des 6 familles thérapeutiques dont les prescriptions sont fréquemment inadéquatement suivies du fait de leur impact négatif sur la sexualité.

Les antihypertenseurs

Il ne faut pas assumer que les patients atteints de pathologies cardiovasculaires fassent passer leur santé avant leur capacité à obtenir et maintenir une érection. En pratique quotidienne, ce n’est en effet pas toujours le cas. L’érection étant un phénomène vasculaire, tout ce qui interfère avec la capacité corporelle à produire un flux vasculaire au niveau pénien peut induire une dysfonction érectile. C’est ainsi que certains médicaments antihypertenseurs (p. ex. la spironolactone ou les thiazidiques) peuvent affecter les capacités érectiles.

Autre type d’interaction : les bêtabloquants. Pendant l’acte sexuel, la fréquence cardiaque augmente pour majorer le flux sanguin du pénis. Mais chez les hommes traités par bêtabloquants (p. ex. métoprolol), les épisodes de tachycardie sont réprimés et l’érection est bien souvent affectée.

Les alpha-bloquants

Les alpha-bloquants constituent le traitement de première intention de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Ils peuvent interférer avec la vie sexuelle des hommes de deux façons :

• d’une part, les alpha-bloquants de première génération (p. ex. térazosine ou prazosine) sont dotés d’une action antihypertensive, et de ce fait induisent les mêmes phénomènes que ceux décrits avec cette autre catégorie médicamenteuse (ils diminuent le flux sanguin pénien et sont donc à l’origine d’une dysfonction érectile),
• d’autre part, et c’est surtout le cas avec les alpha-bloquants de deuxième génération (talmusoline ou silodosine), ils sont à l’origine d’éjaculations rétrogrades. Si pour certains hommes présenter des éjaculations dans la vessie n’est pas un problème, d’autres s’en plaignent.

Les alpha-bloquants induisent un relâchement des muscles du col vésical qui conduit à une éjaculation rétrograde (vessie au lieu du pénis). Cet effet indésirable est patient et médicament dépendant, il est donc possible de modifier le traitement, mais cela ne résolut pas toujours le problème.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine sont l’une des nombreuses familles médicamenteuses utilisées dans le traitement de la dépression. Les médicaments de celle classe – fluoxétine, paroxétine, sertraline, citalopram et escitalopram – sont dotés d’effets négatifs sur la fonction sexuelle des hommes (et des femmes) : éjaculations ou orgasmes retardés.