Je vais parler aujourd’hui de restriction à la conduite automobile et pathologies cardiovasculaires,  car un arrêté vient d’être publié au Journal officiel. Mais tout d’abord, passons en revue des publications récentes à ce sujet.

En Europe

Si on recherche les articles récents qui traitent des restrictions automobiles, on retrouvera un article de 2020 qui récapitule ces restrictions. Les auteurs se sont intéressés au côté rythmologique des restrictions automobiles dans les pays européens et on voit que ces restrictions sont différentes d’un pays à l’autre. Par exemple, lorsqu’on s’adresse à la conduite automobile à titre privé, on voit que :

• pour un patient qui est implanté d’un stimulateur cardiaque, il n’y a pas de directive claire dans les recommandations européennes.
• concernant les défibrillateurs en prévention primaire, la restriction est de 4 semaines.
• Pour les défibrillateurs implantés en prévention secondaire, la restriction automobile est de 3 mois.

Bien entendu, la conduite à titre professionnel est contre-indiquée, donc pour les conducteurs de camion, de bus ou de taxi etc.

Mais ces chiffres sont différents d’un pays à l’autre – en Autriche par exemple, après un défibrillateur il faut attendre 6 mois, et en France 3 mois comme dans le texte européen.

Risque de choc très faible

Si on regarde les publications récentes, on retrouve un registre qui s’est intéressé aux patients porteurs de défibrillateurs et qui a été publié dans le European  Heart Journal en 2021. Les auteurs ont retrouvé que chez les sujets implantés d’un défibrillateur entre 2013 et 2016, 94 % avaient repris la conduite automobile, un tiers n’avait pas respecté les restrictions de durée et 35 % reprenaient une conduite automobile à titre professionnel. La bonne nouvelle est que sur ces 3 900 patients, il y en avait à peine 5, soit 0,2 %, qui avaient eu un choc lors de la conduite automobile – c’est-à-dire que l’estimation de ce risque était 0,000 2 % par personne/année, soit très faible.

Récemment dans la revue Circulation, l’étude DREAM-ICD-II a été publiée. C’est un registre canadien réalisé à partir de 3 centres spécialisés au Canada entre 2016 et 2020. Les auteurs avaient, sur une période de suivi de 760 jours, 720 patients implantés qui étaient en prévention secondaire, et ils retrouvaient un taux d’incidence des chocs qui était significatif au cours des trois premiers mois, puis se réduisait de manière importante. Et l’incidence d’une syncope de cause rythmique était de 1,8 % au cours des 90 premiers jours, puis 0,4 % entre 3 mois et 180 jours – c’est-à-dire que cela plaidait en faveur d’une restriction automobile pendant les trois premiers mois.

Affections médicales incompatibles à la conduite automobile

Un arrêté vient d’être publié le 28 mars 2022 concernant les affections médicales compatibles ou incompatibles avec la conduite automobile, que celle-ci soit personnelle ou professionnelle. Le document est accessible gratuitement en ligne et vous allez pouvoir retrouver toutes les pathologies cardiovasculaires, avec bien entendu les pathologies rythmiques – c’est mon domaine –, les pathologies cardiaques, mais également les pathologies extracardiaques.

J’ai trouvé intéressant le fait qu’il y a un certain nombre d’éléments que nous n’appliquons pas en pratique. Par exemple :

• infarctus du myocarde : il est indiqué qu’en cas de myocardite significative, la conduite à titre personnel est incompatible temporairement pendant une période de 4 semaines. Je pense que dans ma pratique, c’est quelque chose qu’on a tendance à ne pas indiquer aux patients avant la sortie, et peut-être qu’il faudrait y penser.
• un patient à qui vous portez l’indication d’une angioplastie ou d’un pontage, est incompatible à la conduite automobile durant cette période, parce que vous considérez qu’il est à risque ischémique. Et une fois qu’il a été revascularisé, la durée de l’incompatibilité, là aussi pour la conduite à titre personnel, est de minimum 4 semaines.
• de manière similaire, lorsque vous portez l’indication d’un stimulateur cardiaque à un patient, il est également contre-indiqué jusqu’à ce qu’il soit implanté.
• en cas d’implantation d’un défibrillateur, on retrouve, là encore, le délai de 4 semaines qui n’a pas changé en prévention primaire et de 12 semaines en prévention secondaire.
• lorsqu’il s’agit d’un changement de défibrillateur, ce délai peut être mis à zéro si l’état médical du patient le permet.
• lorsque le patient a un gilet défibrillateur portable, il est incompatible à la conduite automobile tant qu’il a ce gilet, puisqu’on considère qu’il est dans une période aiguë à risque.
• lorsque le patient est implanté d’un stimulateur cardiaque, il est contre-indiqué pendant 2 semaines minimum si le risque de lipothymie ou de syncope n’est pas négligeable.

Bien sûr, ces recommandations traitent également de la conduite à titre professionnel, et vous retrouvez toute la liste des pathologies qui la contre-indiquent. Là aussi, j’ai trouvé intéressant de rappeler qu’un patient insuffisant cardiaque qui a une fraction d’éjection inférieure à 35 % est contre-indiqué à la conduite automobile à titre professionnel dès la classe I de la NYHA.

Bordeaux, France — Au CHU de Bordeaux, deux patients, dont un garçon de onze ans, ont été opérés début avril de malformations cardiaques (communication interauriculaire), grâce à une prothèse biodégradable (ReSept ASD Occluder, atHeart Medical). Une première en France, racontée par le Pr Jean-Benoît Thambo, chef du service des Maladies cardiaques congénitales du Fœtus, de l’Enfant et de l’Adulte au CHU de Bordeaux.

Pathologie très fréquente

« Nous avons réalisé une intervention de cardiologie interventionnelle sur deux patients souffrant de malformations conduisant à une communication inter-auriculaire. C’est une pathologie très fréquente, qui peut entraîner une dilatation du cœur, causer un essoufflement, des irrégularités du rythme cardiaque, une fatigabilité et parfois des difficultés à accomplir des efforts importants », détaille le Pr Jean-Benoît Thambo.

Pour réaliser l’intervention, les cardiologues interventionnels sont passés par la veine fémorale, sans ouvrir le thorax. « Nous sommes venus mettre une prothèse en forme d’ombrelle pour fermer le trou entre les deux oreillettes du cœur », ajoute-t-il (voir la vidéo explicative ici).

Une prothèse en polymère biocompatible

Originalité de l’intervention : la prothèse utilisée est en partie biodégradable. « D’habitude, l’intervention consiste à mettre un dispositif constitué d’un alliage métallique de nickel et de titane. Le métal reste dans le cœur mais il est tapissé quasiment complètement par les cellules du patient. Cette fois, l’idée est que le matériel de la prothèse soit complètement digéré par les tissus du patient. Quand la prothèse est complètement dégradée, on ne retrouve plus du tout de corps étranger à l’intérieur du patient », explique-t-il. La prothèse est constituée d’un polymère biocompatible qui a la capacité de se dégrader. Elle comprend aussi deux patchs de tissu non biodégradable, en polyester, qui seront colonisés par les cellules du patient et assureront la fermeture du trou, pour garantir qu’il n’y ait plus de communication entre les deux oreillettes.

Deux patients déjà opérés

Deux patients, Léo, onze ans et un jeune adulte, ont d’ores et déjà été opérés avec cette prothèse. Le Pr Thambo n’y voit que des avantages. « Théoriquement, en supprimant tout corps considéré comme étranger par l’organisme, on évite les phénomènes d’allergies, de réactions inflammatoires chroniques et probablement d’infections. C’est le Graal que nous essayons de poursuivre ! » s’enthousiasme-t-il. Pour lui, l’utilisation de ce type de prothèse est « la première étape de la médecine de demain, qui permettra de traiter les pathologies que l’on prend en charge aujourd’hui avec des prothèses entièrement biologiques pouvant résister aux conséquences des mécanismes inflammatoires chroniques et ultimement de grandir avec le patient ».

Selon un rapport de l’Observatoire mondial sur le don et la transplantation, moins de 10 % des besoins mondiaux en greffes d’organes ont été couverts en 2020. En France, plus de 24 000 patients sont sur une liste d’attente de greffes. Aux États-Unis, ils seraient 100 000. C’est pourquoi les données récentes sur la xénotransplantation ont suscité beaucoup d’intérêt cette semaine.

En octobre 2021, des chirurgiens de NYU Langone Health à New York avaient ​​greffé un rein de porc chez un patient en état de mort cérébrale pour la première fois sans observer de rejet immédiat. Les gènes de ce porc avaient été modifiés de sorte que ses tissus ne contenaient plus une molécule connue pour déclencher un rejet quasi immédiat. Pendant 3 jours, le nouveau rein a été rattaché aux vaisseaux sanguins du receveur et maintenu à l’extérieur de son corps, permettant aux chercheurs d’y accéder. Les résultats des tests de la fonction rénale de l’organe transplanté étaient normaux, sans preuve de rejet précoce généralement observé lorsque des reins de porc non modifiés sont transplantés chez des primates non humains. Le niveau élevé de créatinine du receveur est revenu à la normale après la greffe.

En janvier, des chirurgiens du centre médical de l’Université du Maryland (UMMC), à Baltimore, ont réussi une transplantation cardiaque de porc chez un humain. Un communiqué de presse ^[1] explique que trois gènes associés au rejet médié par les anticorps ont été éliminés chez le porc donneur. Six gènes humains associés à l’acceptation immunitaire de l’organe ont également été insérés dans le génome de l’animal. Avant la greffe, le patient avait besoin d’une assistance circulatoire mécanique. La transplantation cardiaque standard à l’UMMC et dans d’autres établissements lui avait été refusée. Souffrant d’arythmies ventriculaires, il n’était pas non plus admissible à un dispositif d’assistance ventriculaire implanté. Le porc donneur provenait de Revivicor, Inc, une société de médecine régénérative. Un médicament antirejet expérimental a également été utilisé, en plus des immunosuppresseurs couramment utilisés.

Fin janvier, peu de temps après la transplantation cardiaque, des chirurgiens de l’Université de l’Alabama à Birmingham (UAB) ont transplanté deux reins de porc modifiés génétiquement selon le même modèle chez un receveur humain en état de mort cérébrale. Les reins transplantés ont filtré le sang, produit de l’urine et n’ont pas été immédiatement rejetés, restant viables jusqu’à la fin de l’étude 77 heures après la transplantation. Bien que l’équipe de NYU Langone Health ait été la première à annoncer la réussite d’une greffe du même type, le travail de l’UAB est la première étude sur une telle procédure évaluée par des pairs et publiée. ^[2,3] Les reins ont été obtenus à partir de porcs génétiquement modifiés provenant également de Revivicor ; ils avaient un total de 10 gènes modifiés, y compris l’hormone de croissance porcine. Les chercheurs de l’UAB indiquent que bien que la transplantation soit le critère de traitement standard de l’insuffisance rénale terminale, moins de 25 000 transplantations rénales sont effectuées chaque année aux États-Unis et 240 américains décèdent chaque jour sous dialyse.

Ces xénogreffes ont suscité de nombreuses réactions à travers le monde. Si la possibilité de réduire le nombre décès des personnes en attente de greffe a redonné espoir a beaucoup, d’autres attirent l’attention sur les considérations éthiques de ces avancées, telles que la sélection des patients et le coût. Certains rappellent également que la xénotransplantation n’en est qu’à ses débuts…

Voir aussi Un cœur de porc greffé sur un homme!

Allemagne – Selon une nouvelle étude menée en Allemagne, la majorité des femmes atteintes de malformations cardiaques congénitales peuvent envisager une grossesse en toute sécurité et donner naissance à des bébés en bonne santé.

En analysant les données administratives de 7512 grossesses chez 4015 femmes atteintes de cardiopathie congénitale, les chercheurs ont constaté que les taux de complications maternelles et néonatales étaient plus élevés que dans un groupe témoin apparié : selon le rapport publié dans l’European Heart Journal , le risque de mortinatalité ou de décès néonatal était légèrement plus élevé chez les femmes atteintes de cardiopathie congénitale, et le taux de récurrence de la cardiopathie congénitale chez les nourrissons était six fois plus élevé. Cependant, les taux absolus restaient faibles, et il n’y avait pas de décès maternel à déplorer.

« Cette étude est un message d’espoir », affirme la première auteure, le Dr Astrid Lammers, consultante en cardiologie pédiatrique à l’hôpital universitaire de Münster. « Il y a seulement 50 ans, 85 % des enfants nés avec une cardiopathie congénitale mouraient avant d’atteindre l’âge adulte. Aujourd’hui, bien plus de 90 % d’entre eux survivent jusqu’à cet âge, et ils sont nombreux à atteindre la vieillesse. »

Les résultats de l’étude montrent que « les femmes traitées pour une cardiopathie congénitale – sans doute l’une des formes les plus graves de cardiopathie – peuvent mener une grossesse à terme et fonder leur propre famille », ajoute Astrid Lammers. « Ces observations rassurantes témoignent des progrès de la cardiologie congénitale et de la chirurgie cardiaque, qui permettent à la plupart des femmes porteuses d’une malformation cardiaque congénitale de survivre et de mener une vie relativement normale. »

Astrid Lammers conseille cependant aux femmes concernées de consulter un spécialiste avant d’entamer une grossesse. « Il est important que les femmes porteuses d’une cardiopathie congénitale soient suivies dans une clinique spécialisée, et qu’elles reçoivent des conseils et des soins appropriés avant et pendant la grossesse. Aujourd’hui, dans les pays développés, la majorité de ces femmes peuvent mener à bien leur grossesse en toute sécurité. Si le taux de mortalité est très faible, les complications chez ces futures mères sont, en revanche, relativement fréquentes, et elles le sont plus particulièrement chez leurs nouveau-nés. Mais la plupart des problèmes touchant ces bébés peuvent être surmontés grâce à des soins médicaux et un soutien néonatal. »

Pour étudier de plus près les grossesses chez les femmes atteintes de cardiopathie congénitale, Astrid Lammers et son équipe se sont tournés vers les données administratives de la compagnie d’assurance-maladie BARMERGEK, qui assure environ 1 personne sur 9 en Allemagne et dont les cotisants sont représentatifs de la population générale.

Au total, 25585 femmes atteintes de cardiopathie congénitale adulte et âgées entre 10 et 55 ans étaient incluses dans la base de données. Parmi elles, 4015 ont eu au moins une grossesse entre 2005 et 2018. Les chercheurs ont identifié par ailleurs une cohorte appariée selon l’âge de 50 813 femmes sans cardiopathie congénitale, cohorte qui a servi de groupe témoin. Parmi elles, 6502 femmes ont connu au moins une grossesse pendant la période étudiée.

Les accouchements par césarienne étaient plus fréquents chez les patientes atteintes de cardiopathie congénitale que dans le groupe témoin (40,5 versus 31,5 %). Il n’y a pas eu de surmortalité et les taux de complications maternelles, faibles en termes absolus, étaient pour la plupart similaires à ceux du groupe témoin. Les femmes atteintes de cardiopathie congénitale présentaient toutefois un taux statistiquement significatif d’AVC (1,03 versus 0,17 %), surtout celles qui présentaient des malformations cardiaques de complexité modérée (9,8 fois plus élevées que les témoins) ou élevée (6,6 fois plus élevées).

La mortalité néonatale était faible dans l’absolu mais toujours significativement plus élevée dans le groupe cardiopathie congénitale (0,83 versus 0,22 %). En outre, les nouveau-nés dont la mère était atteinte de cardiopathie congénitale étaient plus susceptibles d’avoir un poids de naissance insuffisant (7,54 versus 5,25 %) ou très faible (1,01 versus 0,53 %), et de nécessiter une ventilation mécanique (8,74 versus 3,57 %).

Les enfants de femmes atteintes de cardiopathie congénitale étaient également plus susceptibles d’être atteints du syndrome de Down (0,91 versus 0,21 %), de présenter d’autres syndromes génétiques (1,16 versus 0,31 %), d’avoir un code de cardiopathie congénitale enregistré (17,7 versus 2,9 %) et de devoir subir une intervention chirurgicale cardiaque avec assistance par machine cœur-poumon avant l’âge de 6 ans (5,95 versus 0,39 %).

Les prédicteurs significatifs d’une issue néonatale défavorable comprenaient la complexité de l’anomalie maternelle, l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque, un traitement antérieur de l’infertilité et l’anticoagulation par un antagoniste de la vitamine K.

« L’élément le plus important à retenir de cette étude est qu’il ne devrait pas y avoir autant d’hésitation à ce que les femmes atteintes de cardiopathie congénitale entament une grossesse », commente le Dr Ari Ceders, professeur associé de médecine et de pédiatrie à l’hôpital Johns Hopkins de Baltimore. « L’article s’ajoute aux données croissantes qui suggèrent que ces femmes peuvent vivre une vie normale. Néanmoins, il existe un petit groupe de femmes atteintes de cardiopathie congénitale qui seraient plus à risque. Il s’agit des femmes souffrant d’aortopathie grave, d’hypertension pulmonaire, de cardiopathie valvulaire gauche sévère ou de dysfonctionnement important du ventricule gauche »

Pour sa part, le Dr Arvind Hoskoppal, qui dirige le programme de cardiopathie congénitale pour adultes à l’UPMC de Pittsburgh insiste sur la nécessité de suivre ces femmes dans des centres spécialisés. « Elles devraient recevoir des conseils dès avant la conception. La stratification des risques et la prise en charge médicale sont importantes. Néanmoins, il n’y a que de rares cas où nous déconseillons la grossesse à cause d’un risque de mortalité maternelle ».

Vélizy-Villacoublay,France — Suite à un problème qualité ayant affecté certains cœurs artificiels Aeson® (voir encadré), les implantations sont suspendues temporairement à titre préventif, a annoncé la société Carmat en fin de semaine dernière .

« Cet événement va être investigué conformément au protocole prévu à cet effet. Suite à cette investigation, CARMAT communiquera, dès qu’elle sera en mesure de le faire, sur la reprise de ses implantations », indique l’entreprise.

« Les problèmes de qualité constituent des événements habituels dans le cycle de vie des dispositifs médicaux, tout particulièrement dans les phases de montée en capacité de la production […] La qualité d’Aeson® et la sécurité des patients demeurent notre première priorité, et je reste très confiant dans la capacité de notre cœur artificiel à représenter une solution pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée, confrontés au manque notoire de greffons humains disponibles » a indiqué Stéphane Piat, directeur général de Carmat.

Cet arrêt des implantations est un nouveau coup dur alors que la startup a franchi plusieurs nouvelles étapes importantes depuis cet été.

Le 19 juillet, l’entreprise française a annoncé la première implantation commerciale de son cœur artificiel en Italie alors que quelques jours auparavant, le dispositif avait été implanté pour la première fois chez l’homme aux Etats-Unis, dans le cadre d’une étude clinique prévoyant d’inclure 10 patients.

Fin juillet, le cœur artificiel a été implanté pour la première fois en Allemagne. Le 21 septembre, il a été implanté pour la première fois chez une femme et mi-novembre, une première pose avait été réalisée aux Pays-Bas.

Le cœur artificiel total de CARMAT est composé d’une bioprothèse implantable et d’un système portable d’alimentation externe auquel elle est reliée en permanence. Il a été inventé par le Pr Alain Carpentier pour pallier le manque de greffons pour les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque terminale irréversible. La première implantation chez l’homme a été réalisée en 2013 à l’hôpital européen Georges-Pompidou. En 2016, la startup française a cependant dû stopper son essai clinique après la mort d’un cinquième patient. Aussi, en 2018, la société a suspendu son essai en Europe en raison des risques de dysfonctionnement des prothèses. Après des modifications, le cœur artificiel a obtenu le « marquage CE » pour l’indication d’attente de transplantation, fin décembre 2020. En parallèle, l’ANSM a autorisé Carmat à reprendre les implantations en France en octobre dernier. Une nouvelle étude clinique chez 52 patients greffés a débuté.

Depuis la première opération, une vingtaine de patients ont reçu cette prothèse en Allemagne, au Danemark, en France, en Italie, au Kazakhstan, aux Pays-Bas, en République tchèque et aux Etats-Unis. Symbole de ce développement laborieux, le dispositif est commercialisé sous le nom de marque Aeson®, en référence au héros de la mythologie grecque ramené à la vie, rajeuni par la sorcière Médée.

New York, Etats-Unis — Une technique appelée péricardiotomie postérieure gauche, qui consiste à drainer l’espace péricardique dans la cavité pleurale gauche, a permis de réduire de plus de 50% le risque de fibrillation auriculaire dans une étude randomisé, contrôlée et monocentrique.

« Cette intervention n’est pas très connue au sein de la communauté chirurgicale », explique le Dr Mario Gaudino (Weill Cornell Medicine et NewYork-Presbyterian, à New York. « Elle avait déjà été testée dans de très petits études en dehors des États-Unis, et elle semblait très efficace. Face à ces résultats prometteurs, j’ai estimé qu’il était probablement temps de la tester dans une étude de puissance appropriée et de conception rigoureuse. »

L’intervention consiste à pratiquer une petite incision dans la partie postérieure du péricarde et à insérer un tube de drainage pleural gauche, qu’on retire généralement quelques jours plus tard. L’excès liquidien s’écoule par cette fente péricardique jusqu’à ce qu’il se tarisse spontanément.

« Il ne semble pas y avoir de conséquence néfaste liée à cette technique. Seul un petit pourcentage de patients peut ne pas être éligible, en raison d’une contrindication anatomique telle que des adhérences dans la cavité pleurale gauche ou une déformation thoracique qui rendrait l’opération plus complexe. De manière anecdotique, nous avons reçu des milliers de mails de chirurgiens affirmant qu’ils allaient modifier leur pratique habituelle. Et donc, même si nous n’avons pas encore de preuve définitive de son efficacité, les chirurgiens peuvent tout de même envisager de l’essayer. »

Comme expliqué dans le Lancet et présenté lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association il y a quelques semaines, Mario Gaudino et son équipe ont randomisé en deux groupes 420 patients subissant une intervention élective sur les coronaires, la valve aortique ou l’aorte ascendante : 212 d’entre eux ont subi une péricardiotomie postérieure gauche, à l’inverse des 208 autres. Les deux groupes avaient des caractéristiques cliniques et chirurgicales similaires : âge médian de 61 ans, 24% de femmes, et CHA2DS2-VASc médian à 2,0.

Le suivi a été effectué 30 jours après la sortie de l’hôpital. Trois patients du groupe intervention n’ont finalement pas bénéficié de l’intervention, tandis que deux patients du groupe intervention et un patient du groupe abstention sont décédés au cours du suivi.

En période postopératoire, l’incidence de la FA était significativement plus faible dans le groupe intervention (17% contre 32%; OR ajusté pour la variable de stratification : 0,44), tout comme celle de l’épanchement péricardique postopératoire (12% contre 21%; RR : 0,58).

Des événements indésirables majeurs sont survenus chez six (3 %) patients du groupe intervention et chez quatre (2 %) du groupe abstention. Aucune complication liée à la péricardiotomie postérieure gauche n’a été observée.

Les auteurs concluent donc que « sur base de la concordance entre les preuves précédentes et nos résultats, de l’effet important du traitement et du rapport risque/bénéfice très favorable, la péricardiotomie gauche postérieure devrait être envisagée dans la majorité des interventions de chirurgie cardiaque. »

Interrogé par Reuters Health, le docteur Mario Pascual, électrophysiologiste au Miami Cardiac and Vascular Institute de Baptist Health, en Floride, félicite les auteurs cette étude randomisée, qu’il estime bien conçue. « La péricardiotomie est un acte simple à réaliser lors d’une intervention cardiaque. Je n’ai aucune inquiétude au sujet de cette procédure. Néanmoins, je suis d’accord pour dire qu’une étude multicentrique est nécessaire avant son implémentation à grande échelle. »

Baltimore, Etats-Unis – Et de deux. Trois mois et demi après la première xénotransplantation d’un rein de porc chez une patiente en état de mort cérébrale, l’école de médecine de l’université du Maryland (Baltimore, Etats-Unis) a annoncé lundi 10 janvier qu’un cœur de cochon génétiquement modifié avait été transplanté avec succès chez un homme de 57 ans.

Trois jours après l’intervention, il se portait bien.« Cette transplantation d’organe démontre pour la première fois qu’un cœur issu d’un animal génétiquement modifié peut fonctionner comme un cœur humain sans rejet immédiat par l’organisme receveur », se sont enthousiasmés les chirurgiens américains qui ont réalisé la prouesse.

Atteint d’une insuffisance cardiaque au stade terminal et d’une arythmie, David Bennett, qui a reçu le cœur porcin, avait été déclaré inéligible à la transplantation classique.  Interrogé par Medscape édition française, le Pr Philippe Ménasché (chirurgien cardiaque, HEGP, Paris), pionnier de la thérapie cellulaire, a déclaré : « Je suis admiratif de ce succès car je me rends compte qu’il s’agit de l’aboutissement d’années et d’années de travail ». Si la prouesse a été saluée partout dans le monde, le recul n’est que de 72 heures après l’intervention, puisqu’il n’y a pas eu de communication depuis le 10 janvier.

Un cœur d’un cochon génétiquement modifié

Le cœur utilisé est issu d’un cochon génétiquement modifié dans un double objectif : empêcher le rejet hyperaigu et éviter la contamination du receveur par un virus endogène du porc. Grâce à l’éditing des gènes, le greffon est notamment dépourvu de sucre alpha-gal à la surface de ses cellules, ce qui permet de résoudre ce problème d’incompatibilité et de rejet aigu. D’autre part, six gènes humains associés à la tolérance immunitaire ont été introduits dans le génome porcin. De plus, une autre modification génétique par la technique des ciseaux moléculaires CRISPR-Cas9 a permis de se débarrasser du matériel génétique du virus endogène porcin (PERV).

Il faut savoir que l’ADN viral, incorporé au sein même du génome du porc, se transmet au fil des générations de porcs. « Enfin, un gène porcin a été inactivé afin d’éviter que le cœur du cochon ne grossisse trop. Dix gènes ont été en tout modifiés dans le cochon donneur », indique le communiqué.  La biotech, Revivicor, d’où provient le cœur est la même qui avait fourni le rein modifié il y a quelques mois.

En attendant la transplantation classique

Si la FDA a autorisé cette procédure expérimentale à titre compassionnel pour David Bennett, quel est l’avenir de la xénogreffe cardiaque ? « Selon moi, la xénogreffe cardiaque serait idéalement indiquée pour les patients ayant besoin d’une suppléance cardiaque en attendant une transplantation cardiaque classique », considère le Pr Ménasché qui détaille « Pour certains patients, elle pourrait remplacer le dispositif d’assistance, beaucoup plus lourd en termes de complications thromboemboliques et infectieuses ».

Il n’est pas favorable au fait que les patients récusés pour la transplantation classique puissent avoir accès à une xénogreffe. « Je trouve que c’est surprenant de pouvoir envisager une transplantation « low-cost » » argumente-t-il préférant imaginer la xénogreffe comme une solution d’attente quand les patients sont sur liste d’attente pour une transplantation classique.  Le recul n’est pas encore suffisant pour préconiser de se passer de la transplantation cardiaque, une procédure de routine validée, au profit d’une procédure toute récente et non validée.

Que devient la thérapie cellulaire ? Piste prometteuse dans l’insuffisance cardiaque, la thérapie cellulaire continue de faire l’objet d’essais cliniques, a indiqué Philippe Ménasché. Les quelques milliers de patients ayant déjà eu accès à cette procédure ont vu pour la plupart une amélioration de leur fonction cardiaque. Pour certaines cela a permis de retarder le moment de la transplantation.

D’autres approches, plus récentes, enthousiasment le chirurgien chercheur, comme le fait d’utiliser des CAR T cells qui expriment des anticorps contre la fibrose ou bien une approche régénérative fondée sur la prolifération des cellules restantes après un infarctus du myocarde. A suivre.

Mise à jour du 22/03/2022

Baltimore, Etats-Unis – David Bennett, le premier patient de l’histoire à avoir reçu un cœur de porc génétiquement modifié, est décédé le 8 mars.

Il avait reçu la greffe le 7 janvier et a vécu pendant deux mois après la chirurgie.

« Son état a commencé à se détériorer il y a quelques jours. Et lorsqu’il est devenu évident qu’il ne s’en remettrait pas, il a reçu des soins palliatifs. Il a pu communiquer avec sa famille pendant ses dernières heures », indique le communiqué de l’Université du Maryland où l’intervention a eu lieu.

« Nous sommes dévastés par la perte de Mr Bennett. Il s’est avéré être un patient courageux qui s’est battu jusqu’au bout. Nous adressons nos plus sincères condoléances à sa famille », a déclaré le Dr Bartley P. Griffith (UMMC) qui a réalisé la transplantation de cœur de porc chez le patient.

David Bennett s’était rendu pour la première fois à l’UMMC en octobre 2021, où il avait été mis sous oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). Atteint d’une insuffisance cardiaque au stade terminal et d’une arythmie, David Bennett avait été déclaré inéligible à la transplantation classique. Le 31 décembre, la Food and Drug Administration américaine avait accordé une autorisation d’urgence compassionnelle pour la xénogreffe.

« Après la chirurgie, le cœur transplanté a très bien fonctionné pendant plusieurs semaines sans aucun signe de rejet », indique l’Université du Maryland.

« Comme pour toute première intervention chirurgicale de transplantation au monde, celle-ci a fourni des informations précieuses qui, espérons-le, aideront les chirurgiens transplanteurs à améliorer les résultats afin d’offrir potentiellement un gain de vie aux futurs patients », a commenté le Dr Griffith.

« Nous restons optimistes et prévoyons de poursuivre nos travaux dans de futurs essais cliniques », a ajouté le Dr Muhammad M. Mohiuddin (Professeur de Chirurgie et Directeur Scientifique du Programme de Xénotransplantation Cardiaque à l’UMSOM).

Interrogé après la transplantation en janvier par Medscape édition française, le Pr Philippe Ménasché (chirurgien cardiaque, HEGP, Paris), pionnier de la thérapie cellulaire s’était montré « admiratif de ce succès […] l’aboutissement d’années et d’années de travail », tout en indiquant que selon lui, la xénogreffe cardiaque serait idéalement indiquée pour les patients ayant besoin d’une suppléance cardiaque en attendant une transplantation cardiaque classique. « Pour certains patients, elle pourrait remplacer le dispositif d’assistance, beaucoup plus lourd en termes de complications thromboemboliques et infectieuses ».

Voir aussi: Dans l’Actu : les xénogreffes