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Dr Walid Amara
15 décembre 2011
Conduite automobile chez les porteurs de DAI
Pas de délai pour la conduite automobile (non professionnelle) après l’implantation d’un DAI ou après un choc inapproprié, et délai de 2 ou 4 mois après un choc approprié, conclut une étude néerlandaise.
Leyde, Pays-Bas — Quelle attitude avoir vis-à-vis du risque lié à la conduite automobile chez le porteur de défibrillateur ? Des recommandations européennes ont été émises, et à l’échelon national, la Prévention Routière s’est prononcée sur la question (voir encadré ci-dessous). On manque cependant d’études sur le risque de survenue de chocs durant la conduite. Une étude néerlandaise, publiée dans l’European Heart Journal, avance des résultats plutôt rassurants pour les conducteurs non professionnels [1].
Naturellement, « un objectif de zéro pourcent de risque ne pourra jamais être atteint et la société devra accepter un certain degré de risque », notent les auteurs.
La première étape du travail a donc consisté à définir un seuil de risque, qualifié « d’acceptable », la seconde, à évaluer les contextes où la probabilité d’évènement est inférieure à ce seuil.
« Nous avons inclus l’ensemble de la population de la région de Leyde (Leiden) qui comprend un million et demi de personnes. Toutes les implantations de DAI effectuées dans notre région sont incluses dans un registre. Nous avons analysé l’ensemble des patients implantés entre janvier 1996 et septembre 2009 », expliquent les auteurs.
Le critère primaire de jugement était la survenue d’un premier choc (approprié ou non).
Par ailleurs, chez les patients ayant subi un premier choc, le délai de survenue d’un 2ème choc a été analysé.

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Les restrictions de conduite automobile chez les porteurs de DAI précisées

Dr Jean-Pierre Usdin
31 décembre 2019
Paris, France– Le docteur Vincent Algalarrondo (MCU-PH, rythmologue. Hôpital Bichat) a présenté un état des lieux sur le traitement par ablation par cathéter de la Fibrillation Auriculaire (FA) lors des 39ème Journées de l’Hypertension Artérielle. Qu’en est-il de la controverse réitérée : contrôle du rythme ou contrôle de la cadence cardiaque ?
Au décours de la session HTA et FA les « lésions » dangereuses (voir encadré), le docteur V. Algalarrondo a bien voulu commenter pour Medscape.fr, son intervention.
L’ablation de la FA est un traitement efficace
L’efficacité anti-arythmique de cette technique avec 80% de succès à 5 ans est supérieure au traitement médical, au prix de 1,8 procédure par patient.
L’ablation par cathéter est surtout efficace quand il s’agit d’une FA paroxystique : 70% de succès à 3 mois, contre seulement 22% de succès au cours des formes persistantes[1].
Lorsque le traitement n’a pas réussi la première fois, la récidive survient en règle dans les 3 mois, une seconde intervention permet très souvent d’instaurer un rythme sinusal stable et de prévenir la transition de la FA paroxystique vers une forme persistante ou permanente.
Dans certains cas récidivants il est nécessaire d’intervenir une troisième fois[2], cela survient en règle tardivement, parfois il s’agit d’une véritable isolation du massif auriculaire à l’instar des pionnières procédures chirurgicales de Cox-Maze (en 1990).
Intervenir plus tôt
Les guidelines de 2016 et 2017 indiquent un niveau de recommandation : I en cas de FA paroxystique, IIa pour la FA persistante, pour la FA prolongée : IIb.[3]
De multiples facteurs de récidives ont été identifiés après ablation par cathéter d’une FA mais leur valeur prédictive est faible. Le score HACHT[4] (voir encadré) n’est pas validé mais il a été utilisé par Karl-Heinz Kuck et coll. dans l’étude ATTEST[5] présentée au dernier congrès de l’European Society of Cardiologie. Chez les patients dont la FA paroxystique est mal contrôlée par le traitement médical la réalisation rapide d’une ablation par radio fréquence est plus efficace que le traitement médical pour retarder la progression vers la FA persistante (survenant chez 4 et 15% patients /an). Cependant cette étude non encore publiée a été interrompue en raison du retard du recrutement (255 patients).

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Quand et pour quelle raison faut-il réaliser une ablation de la fibrillation auriculaire en 2020

Dr Walid Amara
23 janvier 2020

En 2018, l’étude CASTLE-AF avait montré que l’ablation de la FA permettait, versus le traitement médical optimal, une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité — y compris de la mortalité totale toute seule — de près 50 %. Les recommandations européennes de prise en charge de la FA de 2016, indiquaient l’ablation de la FA pour réduire les symptômes et améliorer la qualité de vie en grade 2a. Cependant, dans les recommandations de l’insuffisance cardiaque de la même année, l’ablation de la FA était recommandée en grade 2b. Tout récemment, dans une vidéo précédente, je vous avais parlé des recommandations américaines 2019 et dans lesquelles, pour la première fois, les résultats de CASTLE-AF sont pris en compte, c’est-à-dire que l’ablation de la FA pour réduire la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque est rentrée en grade 2b dans ces indications spécifiques. Entre-temps il y a eu plusieurs travaux :
 Une première petite étude randomisée, qui s’appelle AMICA [1], a été publiée fin 2019. Elle a inclus 140 patients avec une FA persistante ou persistante prolongée et une fraction d’éjection inférieure à 35 % et qui ont été randomisés entre soit un traitement médical optimal, soit l’ablation de la FA. Résultat : il n’y avait pas d’amélioration de la fraction d’éjection, qui était le critère primaire sur les deux bras de l’étude.
 Il y a eu également début janvier dans EuroPACE, un registre[2] évaluant l’effet de l’ablation de la FA pour réduire l’incidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité. Sur 2003 à 2015, il a inclus environ 3500 patients qui avaient subi une ablation par cathéter. Résultat : on observe là une réduction de la mortalité totale de 31 %, une réduction de la mortalité cardiovasculaire de 32 %, et une réduction de l’incidence de l’insuffisance cardiaque de 24 %.
 Pour ajouter à la discussion, a été publié également au mois de janvier un article d’Elkaryoni, dans l’American Journal of Cardiology [3] . Dans ce registre, les chercheurs ont étudié des patients qui avaient eu une ablation de la FA entre 2000 et 2005. Cela concernait près de 11 000 patients, dont 1950 avec une insuffisance cardiaque. Résultat : il y a une réduction des hospitalisations avec l’ablation de la FA, que ce soit des patients insuffisants cardiaques ou sans insuffisance cardiaque.
Donc maintenant la question qui se pose est : faut-il proposer l’ablation de la FA à un patient insuffisant cardiaque ? Je pense qu’on restera sur ces recommandations européennes de 2016 où elle est indiquée en grade 2a chez le patient symptomatique, et que bien sûr si on veut réduire la mortalité, c’est du 2b dans les recommandations américaines — et on s’attend que cela évolue de manière assez similaire. Les prochaines recommandations européennes de prise en charge de la FA sont possiblement attendues pour l’été prochain.

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Faut-il proposer l’ablation de la FA à un patient insuffisant cardiaque

19 janvier 2010

Paris, France — Lors des XXes Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, le Pr André Keren (Hôpital universitaire d’Hadassah, Jérusalem, Israël) a indiqué que le tako-tsubo en impose cliniquement pour un syndrome coronaire aigu à coronaires normales. L’identifier dans son contexte particulier de stress permet d’éviter des explorations et traitements inutiles.

Identifier un tako-tsubo dans son contexte particulier de stress permet d’éviter des explorations et traitements inutiles — Pr Keren (Jérusalem, Israël)

Depuis la première description du piège à poulpe (tako-tsubo) par une équipe japonaise, cette cardiomyopathie de stress est mieux connue et reconnue. Il y a probablement une prédisposition familiale pour la survenue de cette pathologie réversible à la suite d’un stress physique ou émotionnel. Des cas familiaux ont été décrits et elle survient dans la très grande majorité des cas chez la femme en période post-ménopausique. Lors d’un orage de catécholamines, les récepteurs bêta du myocarde se redistribuent avec une prédominance des formes Gs inotropes négatives à l’apex alors que les récepteurs bêta de type G 1 inotropes positifs restent denses à la base, ce qui explique la morphologie si particulière de ballonisation apicale à l’échocardiographie.

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Dr Walid Amara

2 mars 2009

Boulogne, France — Le syndrome de Tako-Tsubo ou cardiomyopathie de stress est caractérisé par la survenue d’une ballonisation transitoire de l’apex du ventricule gauche, tel que cela pourrait être observé dans un infarctus du myocarde apical, mais sans qu’une lésion coronaire ne soit identifiable. Cette ballonisation de l’apex du ventricule gauche est transitoire et régresse en général en un mois.

Le suivi échographique des patients atteints de cette pathologie occupe une place majeure. Les nouveaux outils échographiques tels que le speckle tracking sont d’utilisation croissante en cardiologie. Ces outils pourraient, d’une part être utiles dans le suivi des patients atteints de cette pathologie, mais également pourraient permettre de la distinguer dès la phase aiguë d’une pathologie coronaire.

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Dr Jean-Pierre Usdin

17 janvier 2017

Neuilly, France – Le récent décès de l’actrice Debby Reynolds suite au décès par infarctus de sa fille Carrie Ficher, relève probablement d’une cardiopathie de type Takotsubo. Une forme « classique » de cette cardiopathie secondaire à un choc émotionnel négatif mais tous les Takotsubo ne relèvent pas d’un tel traumatisme…

Le syndrome de tako Tsubo (STT) est classé au sein des syndromes coronariens aigus (SCA) avec sus décalage du segment ST (ST + ou STEMI) à côté de la variante angineuse : syndrome de Prinzmetal.

Au cours du STT, le spasme des micro-vaisseaux coronariens, cibles de l’inondation par les catécholamines et l’endothéline, d’origine émotionnelle, provoque, dans la plupart des cas, une ballonisation apicale du ventricule gauche, les gros troncs coronaires demeurant normaux. Sa fréquence serait de 1,5 à 3% des SCA ST+.

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Dr Jean-Pierre Usdin

24 janvier 2019

Rome, Italie – Que deviennent sur le long terme les patients ayant souffert d’un takotsubo ? Est-ce vraiment la pathologie bénigne que l’on a décrite pendant des années ? Avec un taux de décès hospitaliers de 1,8%, un taux annuel de mortalité totale de 3,5% par année et un pourcentage de récidives de 1% par an, une analyse rétrospective sur 4700 patients suivis sur le long terme montre que cette notion est toute relative.

 « Notre analyse permet une actualisation des données à long terme chez les patients hospitalisés pour un TS. Elle montre que la mortalité et les récidives sont loin d’être triviales. Nous avons identifié des modes de présentations (âge avancé, agression physique et ballonnisation atypique) qui sont significativement associés à un pronostic défavorable à long terme » concluent les auteurs. Cette analyse a été publiée dans le JACC.

Une réputation de bénignité usurpée ?

Lors des premières descriptions dans les années 90, le syndrome de Takotsubo (TS) avait la réputation d’être bénin et transitoire. Sa circonstance de survenue en majorité chez les femmes au moment d’un épisode émotionnel n’est pas pour rien dans l’appréciation de son évolution alors estimée favorable… ce lieu commun définissant le TS comme un événement aigu sans lendemain, est battu en brèche par le nombre de plus en plus important de cas décrits et suivis à long terme.

Ses multiples dénominations : ballonnement apical du ventricule gauche, cardiomyopathie de stress, syndrome du cœur brisé, ses circonstances de survenue : stress émotionnel, stress physique lors d’un sepsis ou d’un polytraumatisme, le terrain et les comorbidités, témoignent du caractère hétérogène de cette affection myocardique aiguë dont le pronostic à court et long termes est variable.

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Dr Jean-Pierre Usdin

8 août 2019

Zurich, Suisse — Dans un cas sur six, un patient souffrant d’un syndrome de Takotsubo (STT) est également atteint d’un cancer. C’est ce que révèle une analyse de données du registre International Takotsubo Registry (InterTAK), qui suggère un lien entre l’apparition de cette cardiomyopathie et la présence d’un cancer .

La prévalence du cancer observée dans cette cohorte se révèle supérieure à celle rapportée dans la population générale européenne, précisent les auteurs. « Les antécédents de cancer pourraient augmenter le risque de STT et, par conséquent, un dépistage approprié devrait être envisagé chez ces patients », estiment-ils.

Dans une sous-analyse intégrant en plus des données de patients atteints d’un syndrome coronarien aigu (SCA), l’équipe suisse confirme également que le pronostic associé au syndrome de Takotsubo est quasi superposable à celui observé avec un SCA, en présence ou non de cancer.

Le pronostic initialement jugé favorable de cette cardiomyopathie de stress n’a donc plus lieu d’être. Alors que STT était considéré comme une pathologie bénigne et transitoire, les études successives révèlent finalement son caractère délétère. Une récente étude avait déjà rapporté une mortalité non négligeable à long terme.

Les antécédents de cancer pourraient augmenter le risque de STT et, par conséquent, un dépistage approprié devrait être envisagé chez ces patients.

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La Nouvelle-Orléans, Etats-Unis — Poser un stimulateur cardiaque (pacemaker ou défibrillateur) préalablement enveloppé dans une maille de tissu résorbable imprégnée d’antibiotique (TYRX, Medtronic) permet de réduire le risque infectieux de 40% dans l’année qui suit l’intervention, sans hausse majeure des complications. C‘est ce que révèle l’étude WRAP-IT (Worldwide Randomized Antibiotic Envelope Infection Prevention Trial), dont les résultats ont été présentés au congrès de l’ACC 2019 et publiés simultanément dans le NEJM.

Chaque année, environ 1,5 million de patients reçoivent un implant cardiaque dans le monde. Malgré les précautions prises lors de l’intervention chirurgicale (asepsie, antibiothérapie prophylactique…), le taux d’infections péri-opératoires est évalué à 2%. Une complication associée à une mortalité et une morbidité élevées.

« Les études montrent que même lorsque l’infection est prise en charge correctement, en retirant le dispositif et en initiant un traitement antibiotique adéquat, la mortalité à court et long terme reste élevée chez ces patients », a indiqué le Dr Khaldoun Tarakji (Cleveland Clinic, Etats-Unis), principal auteur de l’essai.

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Dans le magazine Sciences et Avenir d’Avril 2019, on trouve un article parlant de nouvelles solutions en cours d’évaluation sur des malades Hypertendus qui ne réagissent pas aux différents traitements médicamenteux contre l’hypertension.

Ces solutions passent par de la chirurgie.

Première solution: Implantation d’une électrode à proximité de la carotide et  reliée à un boitier style « pacemaker » implanté sous la peau qui stimule des récepteurs régulant la tension.

Deuxième solution: Relier l’artère et la veine fémorale via une fistule arterioveineuse (un ressort rapproche les 2 vaisseaux et une incision leur permet de communiquer) pour dériver une partie de la circulation de l’artère vers la veine ce qui fait mécaniquement baisser la tension artérielle.

Troisième solution: Détruire (par radiofréquences ou ultrasons) des petites fibres nerveuses qui se trouvent sur la paroi des artères rénales et qui servent à réguler la tension.

Ces trois techniques sont actuellement en cours d’évaluation bénéfices/risques et surtout il faut voir si la baisse de tension attendue dure dans le temps.

Plus d’infos dans le magazine Sciences et Avenir d’Avril 2019 page 80.